Результат обследования: Воспаление++, Активность+, Атрофия-, НР+. Что это значит и как лечится?
Елена, Краснотурьинск
ОТВЕТИЛ: 22.02.2016
Добрый день. Хеликобакер выявлен, присутствуют признаки воспаления, нет признаков атрофии. Лечение подбирает лечащий врач с учетом всех данных, в том числе антихеликобактерные препараты, через 4-6 недель после курса контроль излеченности, например определение антигена НР в кале.
Уточняющий вопросОТВЕТИЛ: 22.02.2016
Здравствуйте, Елена! Я так понимаю вы сделали ФГДС. Воспаление++ означает что слизистая желудка умеренно воспалена, активность+ говорит о том что у вас период обострения, атрофия- означает что атрофии нет (это нормально), НР+ означает что у вас в желудке имеется инфекция - хеликобактер пилори, которая вызывает воспалительный процесс. Лечение обычно сводится к лечению данной инфекции (это антибиотики, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута). Существуют схемы антихеликобактерной терапии. Начинается лечение обычно с препаратов первой линии- это амоксициллин+ кларитромицин+ омепразол. Препараты принимаются одновременно, через определенное время проводится контроль излеченности- ФГДС + НР-тест.
Уточняющий вопросПохожие вопросы:
| Дата | Вопрос | Статус |
|---|---|---|
| 16.08.2012 |
Сильно беспокоит повышенное потоотделение в подмышечной области, иногда это связано со стрессом, иногда вообще просто так. Посоветовали сходить к эндокринологу. В результате сказали что щитовидная железа увеличена. Гормоны щитовидной в норме. Но проблему потливости не решили. Посоветовали к невропатологу пойти. Посоветуйте пожалуйста как решить эту проблему. Заранее спасибо |
|
| 25.09.2012 |
Здравствуйте, уважаемый доктор! От 11.08.2012 |
|
| 02.11.2012 |
Здравствуйте, осенью прошлого года были найдены хламидии, после лечения Азитромицином(1 г) и Юнидокс Солютабом(2р в день, 7 дней) результаты анализов в феврале были: Было назначено лечение капельницами, что именно капали- не знаю. После капельниц след. результаты в июне: |
|
| 21.11.2012 |
Здравствуйте. Сегодня получила результаты ЭКГ. Терапевт сказал,что все нормально, но меня беспокоит фраза в заключении "....изменения миокарда в области стенки левого желудочка". Стоит и беспокоится и что это значит? Заранее спасибо. |
|
| 11.12.2012 |
Здравствуйте. Несколько месяцев назад обнаружил покраснение крайней плоти и головки возле уздечка. Первое время не беспокоило, но потом начало слегка зудеть. Партнер у меня постоянный. Я обратился к дерматовенерологу, врач взяла мазки из уретры. Пришел через два дня и она сказала что венерических заболеваний у меня нет, повторно осмотрела и сказала что скорее всего это легкий баланопостит. И выписала мазь клотримазол и сказала делать ванночки с содой два раза в день. На протяжении недели я выпол... |
|
| 07.01.2013 |
Добрый день! Помогите, пожалуйста, сдавала ифа на вич через 2.3, 4.5(без одной недели) месяцев-все результаты отрицательные! Скажите, могу ли я успокоиться и исключить инфекцию(очень переживаю)? И скажите, пожалуйста, имеет ли значение мед. Учреждение для сдачи анализа(я сдавала в КВД)? Спасибо за скорейший ответ! |
Как расшифровываются и что означают буквы H/P, H/T, A/T, M/T на шинах?
H/P (High Performance)
. Перевод: высокие эксплуатационные характеристики, высокая скорость.
Шоссейная резина. Для динамичной и агрессивной езды по асфальтированным дорогам. Шины максимально приближены к легковому (гоночному) варианту. Бесшумные, хорошее сцепление на шоссе, протектор низкий.
H/T (Highway Terrain)
. Перевод: шоссейный ландшафт, магистральная шина.
Шоссейная резина. Для езды, в основном, по асфальту. Протектор невысокий или средний. Боковины защищены слабо.
A/T (All Terrain)
. Перевод: Все ландшафты, любая местность.
Универсальная резина для езды, как по асфальту, так и по легкому бездорожью. Протектор более высокий, чем у H/T, боковины защищена лучше. Предназначены для езды по: асфальту, грунтовым дорогам, песку, камням, снегу - без "фанатизма", только простое бездорожье.
M/T (Mud Terrain)
. Mud - с английского - гряз, глина, слякоть.
Это, так называемая "мудовая резина"
. Шины для езды по бездорожью: по разбитым дорогам, колеям, глине, болотистой местности. Плохо ведет себя на гололедице, неважно на асфальте.
Ноутбуки прочно вошли в наш обиход, став предметом первой необходимости. И их производителей существует великое множество: Acer , Apple, ASUS, BenQ, Bliss, Compaq, Dell, DEPO, Desten, eMachines, Fujitsu, Fujitsu-Siemens, Gateway, Geronimo, Getac, GIGABYTE, Hyundai, iRU, Lenovo/IBM, LG, MaxSelect, MSI, NEC, Packard Bell, Panasonic, Prestigio, Roverbook, Samsung, Sharp, SONY, Toshiba, ViewSonic, HP. У всех их довольно широкий модельный ряд компьютерной техники. Но сейчас обратим особое внимание на такого производителя, как Hewlett Packard, сокращенно именуемый HP. Компания на рынке ноутбуков уже много лет. Уже успела зарекомендовать себя и разрабатывает модели стандартных классов: мультимедийные, бюджетные, бизнес-класса, игровые (основная классификация).
Кратко остановимся на каждом из них. Мультимедийные ноутбуки HP . Представитель такого класса техники вполне может заменить вам и обычный ПК (мощный!), и телевизор. С ним вы можете пользоваться спутниковым Интернетом, смотреть телевизионные передачи (к слову, комплектуется, как правило, дистанционным пультом). Эти передачи также можно сохранить на лэптоп, чтобы потом записать на диск, сформировав свою фильмотеку, или просто просмотреть. У мультимедийной модели самые высокие технические характеристики. Экран широкого формата, что дает возможность наслаждаться просмотром фильмов. Такой девайс, конечно, стоит недешево. Вам понадобится около трех тысяч долларов для его покупки, но функциональность того стоит. Особенно если вы любите играть в компьютерные игры, требовательные к ресурсам. Мультимедийные ноутбуки Hewlett Packard уже по достоинству оценили отечественные и зарубежные пользователи.
Бюджетные модели – это, прежде всего, умеренная цена и наличие универсальных функций. Цена, как правило, колеблется от 800-1000 долларов. Поэтому такие модели предназначены для работы с офисными программами, прослушивания музыки, но не для работы с мультимедиа, со сложными графическими программами. На них не поиграешь в компьютерные игры. Технические характеристики не позволяют. Однако это неплохие рабочие лошадки, если научиться профессионально ими пользоваться. При соблюдении инструкции бюджетный ноутбук HP составит вам хорошую службу.
К слову, если копать глубже и думать наперед. Недостатком всех ноутбуков, по словам производителей и пользователей, является их проблемная модернизация. Рано или поздно встает вопрос о продаже такой техники, чтобы приобрести себе более функциональную модель. И в этом случае представителя бюджетного класса продать легче всего, ведь покупателя не испугает его заоблачная цена.
Бизнес-модели компании стоят на порядок дороже. Их дизайн элегантен, продуман до мелочей. В практичности можно не сомневаться. Жесткий диск составляет не менее 160 гигабайт. И пользователи ноутбуков этого класса отлично знают важность этой характеристики. У них ежедневно возникает потребность в хранении огромного объема важной информации. Кстати, ноутбуки бизнес-класса HP имеют также мощный процессор и видеокарту, позволяющие играть в ресурсоемкие компьютерные игры. Так что их можно причислить и к геймерским устройствам.
Определяйтесь с целями, с тем, для чего именно вам нужен ноутбук. И знайте, у компании Hewlett-Packard есть, что вам предложить.
Автопроизводители из разных стран измеряют мощность своих автомобилей в различных единицах. Зачем? Ответ вы узнаете ниже
Читая статью про автомобили, будьте уверены, вы всегда будете встречаться с этими данными. С какими? С данными мощности автомобилей. Мощность двигателя автомобиля это один из важнейших показателей, актуальный в любое время, в любой ситуации. Как с практической, так и с теоретической точек зрения.
Всегда актуальны. По статистике одна из самых интересующих читателей частей информации о новинках кроется именно в мощности двигателей автомобилей. Таким образом на подсознательном уровне люди сравнивают модели, их преимущества и слабые стороны относительно друг друга лишь по одному параметру- мощности мотора.
Мощность как суть является мерой того, насколько быстро и как далеко двигатель при помощи физической работы может передвинуть машину вперед с помощью крутящего момента. В машиностроении этот явление обобщено понятием количества «работы», которую силовой агрегат автомобиля должен совершить для того чтобы продвинуть машину вперед. В качестве меры измерения такая работа получила с течением времени множество различных единиц. С некоторыми из них мы сегодня познакомимся поближе.
Киловатты (кВт)
С технической стороны вопроса, эта форма измерения является наиболее универсальным методом вычисления мощности. Ей пользуются инженеры по всему миру.
Ватт- это единица измерения входящая в систему СИ (Международную систему единиц), означает, то, какая мощность потребуется для выполнения работы в 1Дж за единицу времени.
В основном используется профессионалами, как более «правильный» с точки зрения фундаментальной науки показатель мощности. Как единица измерения в автомобильной сфере используется в основном в Южном полушарии, так исторически сложилось.
Метод измерения мощности в киловаттах на автомобилях в основном происходит путем нахождения величины крутящего момента, передаваемого от колес на динамометрическом стенде, затем для подсчетов применяется данное уравнение:
Киловатты, стали современной мерой фиксации выходной мощности автомобилей и возможно в будущем они станут общепринятой мировой мерой. По крайней мере, если посмотреть на любые официальные данные предлагаемые автопроизводителями вы обязательно увидите единицы кВт мощности двигателей внутреннего сгорания наравне с лошадиными силами.
Более того, с начинающимся ажиотажем вокруг автомобилей с электрическими двигателями, вхождение в обиход этой формы измерения станет еще более оправданной, ведь количество произведенной электродвигателем работы измеряются с помощью кВт⋅ч (киловатт-часов), которые определяют, как долго электродвигатель может производить определенное количество энергии, к примеру, для движения автомобиля.
Лошадиные силы (л.с.)
Введенная в обиход «маэстро» и по совместительству создателем продуктивных паровых двигателей - мистером Джеймсом Уаттом - это единица мощности, основанная на лошадиных силах каким-то образом жива и по сей день, пронеся подсчеты гениального инженера сквозь столетия. Она является основной единицей измерения мощности автомобилей во многих странах, в том числе и в России, используется не только в качестве измерения мощности двигателя внутреннего сгорания в официальных документах к моделям автомобилей, но и для расчетов налогообложения в автомобильной сфере, например, подсчет транспортного налога.
Так что же такое лошадиная сила (л.с.)? Как она появилась и как ее высчитывают? Как ее появление было связано с лошадьми?
Шотландия, изобретатель Джеймс Уатт довел до ума свое первое паровое устройство, которое могло бы помочь сотням промышленникам и ремесленникам в их будничном труде. И вроде бы двигатель был всем хорош, но как объяснить это обывателям? Ответ напрашивался сам собой, нужно было сравнить работу самого распространенного на тот момент «силового устройства» (лошади) с работой новой машины. Сказано сделано, Уатт засел за подсчеты.
ПОДСЧЕТЫ И СРАВНЕНИЕ ЕДИНИЦ ИЗМЕРЕНИЯ
В большинстве стран Европы лошадиная сила определяется как 75 кгс·м/с, мощность, затрачиваемая при равномерном вертикальном поднимании груза массой в 75 кг со скоростью 1 метр в секунду при ускорении свободного падения 9.8 м/с.
В Международной метрической системе СИ официально измеряется в ваттах. 1 л.с. (метрическая лошадиная сила) равна 735 Вт или 0.73 кВт.
В свою очередь 1 кВт равен 1.35 л.с.
Более того, в системе измерения в Соединенном Королевстве, а также в США лошадиные силы (horsepower, hp) приравнивают к 745 Вт, из-за чего есть небольшое расхождение с европейскими «лошадками». Таким образом 1 л.с. в США равна 1.0138 л.с. из Европы.
К примеру, мощность 3.8 литрового двигателя
Nissan
GT-
R составляет 570 л.с.
, в киловаттах она будет равна 419
, в hp 577
единицам.
Смотрите также:
Как Джеймс Уатт ввел в обиход свои паровые машины и понятие «лошадиная сила»
Сейчас точно никто не знает, насколько сильны были лошади, учувствовавшие в экспериментах Уатта, были ли они в расцвете сил или это были старые клячи. Однако сохранилось несколько легенд.
По одной из которых некий пивовар, первый покупатель парового агрегата Уатта, вероятно, чтобы сбить цену на машину изобретателя решил провести состязание. Лошадь в пивоваренном производстве привадила в действие водяной насос, взамен нее пивовар и хотел приобрести паровую машину.
Для того чтобы наверняка победить, не чистый на руку промышленник выбрал для соревнования самую сильную лошадь и путем манипуляций с кнутом и другими инструментами повышения производительности труда выжал из бедной животины максимальный КПД. В ответ на вызов Джеймс Уатт применив свою машину превысил выполненную лошадью работу по некоторым данным в 1.5 раза, что послужило принятием за образчик именно металлическое устройство, работавшее на водяном пару.
Вторая легенда наоборот, рассказывает нам, что сам Уатт немного «подкрутил» расчёты в свою пользу. Понадобилось это ему для того, чтобы убедить несговорчивых владельцев угольных шахт для переходя с тягловых лошадей на паровые машины. В 18 веке уголь их шахт поднимали при помощи лошадей веревкой через систему блоков. Подсчитав производительность среднестатистической лошади, Уатт применил коэффициент, умножив полученное число на 1.5, за счет чего его машина с легкостью выигрывала в производительности у любой лошади, совершавшей ту же работу.
Поскольку лошадиная сила значительно распространилась по всему Земному шару ввиду простоты подсчетов и понятности для пользователей, появились различные виды (определения) лошадиных сил: метрическая лошадиная сила, механическая лошадиная сила, котловая л.с., электрическая л.с. и водяная лошадиная сила .
Возможно в некоторых статьях и новостях, как в зарубежных, так и в отечественных вы не раз сталкивались с непонятными сокращениями, к примеру: nhp, rhp, bhp, shp, ihp, whp . Что они обозначают?
Nhp или rhp, Nominal horsepower, rated horsepower - полезная мощность, использовалась для оценки мощности паровых двигателей.
Bhp, Brake horsepower - эффективная мощность в л.с., мощность «снимаемая» с коленчатого вала двигателя внутреннего сгорания, не учитывает потери мощности от КПП и трансмиссии автомобиля.
Shp, Shaft horsepower - мощность двигателя на валу, это мощность, подводимая к валу винта, на вал турбины или на выходной вал автомобильной коробки передач. Брутто
Ihp, Indicated horsepower - индикаторная мощность в л.с., это теоретическая мощность поршневого двигателя, определяемая суммой мощности с коленчатого вала, эффективной мощности, и энергии расходуемой на трение.
ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Этиологическая роль бактерий в развитии пептической язвы предпологается уже давно. В 1893 году впервые заговорили об обнаружении спирохет в желудке животных, а в 1940-х годах данные микроорганизмы были обнаружены в желудках лиц, страдающих язвенной болезнью или раком этого органа.
Лишь в 1983 году было подтверждено наличие патогенетической связи между бактериальной инфекцией и пептической язвой.
Исследователи Робин Уоррен и Барри Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы, в дальнейшем полученных ими в культуральной среде, у больных с хроническим гастритом и пептической язвой. Первоначально полагали, что указанные бактерии принадлежат к роду Campylobacter , однако позднее они были отнесены к отдельному, новому роду. С 1989 года во всем мире этот микроорганизм называют Helicobacter pylor (Нр) .
БИОЛОГИЯ МИКРООРГАНИЗМА
Нр - грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы с множеством жгутиков. Она обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка. Несмотря на столь необычное окружение, конкуренции Hp со стороны других микроорганизмов нет.
рН среды обитания Нр примерно равно 7, концентрация кислорода низкая, а содержание питательных веществ вполне достаточно для жизнедеятельности микроба.
ВИРУЛЕНТНОСТЬ
Сегодня известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Нр заселять, а затем персистировать в организме хозяина:
· Спиралевидная форма и наличие жгутиков
· Наличие ферментов адаптации
· Адгезивность
· Подавление иммунной системы.
Спиралевидная форма и наличие жгутиков
Спиралевидная форма Нр хорошо приспособлена к передвижению в вязком слое желудочной слизи, что позволяет микроорганизму полностью заселять слизистую оболочку. Кроме того, наличие покрытых оболочкой жгутиков позволяет быстро передвигаться как в желудочном соке, так и в слизи.
Ферменты адаптации
Нр вырабатывает ферменты - уреазу и каталазу. Уреаза, содержащаяся в желудочном соке, катализирует мочевину в диоксид углерода (СО 2 ) и ион аммония (NH4+), что еще больше нейтрализует рН непосредственного окружения микроба и защищает Нр от бактерицидного действия соляной кислоты желудка. Таким образом, микроорганизм, сохранившись в желудочном соке, проникает в защитный слой слизи на поверхности эпителия желудка.
Выделение каталазы, а также, возможно, и супероксиддисмутосмутазы, позволяет Нр подавлять иммунный ответ организма хозяина. Эти ферменты катализируют реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода.
Адгезивность
Способность Нр прикрепляться к олигосахаридным компонентам специфических фосфолипидов и гликопротеинов на мембранах эпителиальных клеток желудка обусловливает его избирательное заселение этих слизесекретирующих клеток. В некоторых случаях слипание ведет к образованию характерной структуры, называющейся "пьедесталом". В тех местах, где мембраны бактериальных клеток примыкают друг к другу, наблюдается разрушение микроворсин и разрыв компонентов цитоскелета. Другими возможными рецепторами связывания Нр являются внеклеточные компоненты матрикса, например, ламинин, фибронектин и различные виды коллагена.
Предполагают, что лишь очень небольшая часть микроорганизмов (менее 10%) имеющихся в желудке, находится в связанном состоянии в каждый конкретный момент времени. Относительно необходимости адгезии Нр не существует единой точки зрения, и уж если адгезия не является обязательным условием колонизации слизистой оболочки желудка, то ее, по-видимому, можно рассматривать как чрезвычайно важный этап развития заболевания.
Подавление иммунной системы
Нр стимулирует иммунную систему организма хозяина к выработке системных антител. Однако, как показали результаты исследований, микроорганизмы способны подавлять клеточные реакции иммунитета.
Защита организма от инфекции осуществляется фагоцитами, которые способны захватывать и переваривать чужеродные вещества, в том числе бактерии. В обычных условиях фагоциты не могут пройти сквозь слизистую оболочку желудка, но если это тем не менее происходит, гемаглютинины, находящиеся на поверхности клеток Нр, могут затормозить процесс адгезии или фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. Кроме того, аммиак, вырабатываемый Нр, способен повредить мембраны фагоцитов. Как уже отмечалось, активность каталазы Нр позволяет ему избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов.
Липополисахариды (ЛПС) выступают в роли гидрофильного барьера, связанного с поверхностью бактериальных клеток. ЛПС Нр сформировались в процессе эволюции для защиты от гиперактивности иммунного ответа, что позволяетмикроорганизму выжить в желудке. Взятые от больных язвой ЛПС Нр способны стимулировать секрецию пепсиногена, ведущую к избытку пепсина, который является фактором риска в развитии язвенной болезни.
Патогенность
Существует несколько механизмов, с помощью которых Нр вызывает развитие заболевания:
· Токсины и токсические ферменты
· Стимуляция воспаления
Изменение физиологии желудка
Токсины и токсические ферменты
Цитотоксины
Около 65% штаммов Нр вырабатывает вакуолизирующий цитотоксин (Вак А), который способствует образованию вакуолей в эпительных клетках, что ведет к их смерти. Почти все больные с дуоденальными язвами инфицированы Вак А-образующим штаммом Нр. Цитотоксическая активность выше у тех микроорганизмов, которые были получены от больных с дуоденальными язвами, по сравнению с теми, что были взяты от лиц, не страдающих язвенной болезнью. Вак А-образующие штаммы Нр также вырабатывают цитотоксин-ассоциированный белок (ЦагА). Антитела к ЦагА были обнаружены в сыворотке почти всех больных с карциномой и язвенной болезнью желудка.
Уреаза
Кроме фактора вирулентности, активность уреазы может быть связана с токсическими эффектами вырабатываемого аммиака. В высоких концентрациях аммиак вызывает вакуолизацию эпителиальных клеток, аналогичную той, что наблюдается при воздействии вакуолизирующего токсина Нр.
Фосфолипазы А2 и С
Мембраны клеток желудочного эпителия состоят из двух фосфолипидных слоев. В результате действия фосфолипаз А2 и С, вырабатываемых Нр, в них наблюдаются изменения in vitro .
Фосфолипазы из бактериолизатов переводят гидрофобную поверхность фосфолипидного биослоя во "влажное" гидрофильное состояние. Таким образом, в результате действия указанных бактериальных ферментов целостность мембран эпителиальных клеток и их резистентность к повреждениям, например, к соляной кислоте желудка, нарушается.
Фосфолипазы также способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. Гидрофобность и вязкость слизи в равной степени зависят от содержания в ней фосфолипидов. В присутствиии Нр слизь становится менее гидрофобной, а ее вязкость при этом уменьшается. Эти изменения могут вести к тому, что в слизистую оболочку из просвета желудка поступает большое количество ионов водорода, что вызывет ее повреждение.
Стимуляция воспаления
Воспалительная реакция, протекающая в организме хозяина в ответ на внедрение Нр, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. Хемотактические белки, высвобождаемые Нр, привлекают большое число нейтрофилов, лимфо- и моноцитов. Итак, наличие большого количества нейтрофилов в эпителии желудка является типичным для инфекции Нр. Мононуклеары выделяют интерлейкины, факторы некроза опухоли и супероксидные радикалы. Интерлейкины и факторы некроза опухоли не позволяют мононуклеарам мигрировать от места протекания воспалительной реакции. Кроме того, они запускают образование супероксидных радикалов, которые затем превращаются в другие активные промежуточные метаболиты кислорода, токсичные как для Нр, так и для клеток слизистой оболочки.
Другими медиаторами воспаления, связанными с инфекцией Нр, являются, по-видимому, фосфолипаза А2 и фактор активации тромбоцитов (ФАТ). Фосфолипаза А2 участвует в распаде фосфолипидов клеточных мембран организма хозяина, что ведет к образовангию соединений, вызывающих хемотаксис клеток воспаления, а также нарушающих проницаемость мембран. ФАТ способен также вызывать серьезные патологические изменения, в частности, изъязвление желудка, а предшественники ФАТ обнаруживаются в биоптате желудка у больных с Нр-положительными дуоденальными язвами.
Изменение физиологии желудка
Гастрин - пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками. Повышение уровня сывороточного гастрина у больных с Нр - положительными дуоденальными язвами ведет к увеличению секреции кислоты либо непосредственным повышением выработки париетальных клеток, либо увеличением количества обкладочных клеток.
Увеличение высвобождения гастрина антральным отделом желудка в результате инфицирования Нр происходит по следующим причинам:
· Аммиак, образующийся под влиянием уреазы Нр, увеличивает рН слизистого слоя эпителия желудка, вмешиваясь таким образом в физиологичесий механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты желудка.
· Слизистое воспаление у Нр-инфицированных лиц способно стимулировать секрецию гастрина.
· Соматостатин, секретируемый D-клетками антрального отдела, тормозит синтез и секрецию гастрина G-клетками. Исследования, проводимые с участием Нр-инфицированных лиц, выявили у них снижение концентрации антрального соматостатина.
Содержание пепсиногена в крови также повышено у Нр-положительных больных с дуоденальными язвами. Пепсиноген вырабатывается кислотообразующими клетками слизистой оболочки дна желудка и секретируется как в его просвет, так и в кровь. Для образования протеолитического фермента - пепсина - необходима активация его предшественника в кислом содержимом желудка. Увеличение сывороточного уровня пепсиногена I является важным фактором риска развития дуоденальной язвы, это имеет место у 30-50% пациентов.
Эпидемиология
Инфицирование Нр обычно происходит в детстве и при отсутствии лечения персистирует в организме неопределенно долго. Частота инфекции Нр среди детей от 2 до 8 лет в развивающихся странах составляет 10% в год и достигает почти 100% к взрослому возрасту. В развитых странах распространенность Нр также увеличивается с возрастом, однако инфицированность у детей относительно невысокая.
Кроме возраста, важным эпидемиологическим фактором Нр является социально-экономическое положение. В целом, чем ниже социально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования. Существует предположение, что преобладание детского населения в обществе является единственным значимым фактором риска, при этом обеспеченность чистой питьевой водой и соблюдение санитарных норм также важны в профилактике Нр-инфекции.
На основании результатов нескольких исследований эксперты пришли к заключению, что на распространенность Нр влияет профессиональный фактор. Было показано, что работники скотобоен (контакт с инфицированными животными) и врачи-гастроэнтерологи являются группами высокого риска.
2.6. Пути передачи
Естественным резервуаром Нр прежде всего является человек, однако инфекция обнаруживается также у домашних кошек, нечеловекоподобных обезьян и свиней. Существуют два возможных пути передачи: фекально-оральный и, в меньшей степени, орально-оральный.
Фекально-оральный путь
· Через зараженную питьевую воду (Нр способен выжить до 2 недель в холодной морской и речной воде).
· При употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется необработанная сточная вода.
Орально-оральный путь
· Имеются данные с высокой выживаемости Нр на зубном налете и в слюне.
· В результате заглатывания рвотных масс; Нр способен сохраняться некоторое время в желудочном соке.
· Наименее частый - через недостаточно продезинфицированные эндоскопы и щипцы для биопсии (ятрогенный путь передачи).
Реинфекция
Рецидив дуоденальной язвы после проведения терапии, направленной на эрадикацию Нр, часто связан с реинфекцией (повторным инфицированием).
Из результатов исследований частоты реинфекции в течение первого года после проведения соответствующего лечения (больные повторно обследовались каждые 12 месяцев), вытекает, что она колеблется в пределах от 0 до 35%. Ежегодный процент реинфекции имеет тенденцию уменьшаться до 3% и ниже спустя первый год.
Более высокие цифры частоты реинфекции в течение первого года, приводимые рядом исследователей, можно объяснить тем, что они наблюдали ложную реинфекцию, то есть обострение "старой" инфекции. Ложная реинфекция может наблюдаться:
· Когда после проведения эрадикационной терапии небольшое число микроорганизмов остается, но не выявляется при контрольном обследовании.
· В результате сохранения Нр в других отделах желудочно-кишечного тракта (например, на зубном налете, в слюне или фекалиях), что ведет к аутоинфекции желудка.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НELICOBACTER PYLORI
Hp обнаруживается у лиц, страдающих следующими заболеваниями:
· Пептическая язва (язвенная болезнь; ЯБ)
· Гастрит
· Неязвенная диспепсия (НЯД)
· Рак желудка
Убедительных данных, свидетельствующих о причинной связи между Hp и развитием рефлюкс-эзофагита, а также язв, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в настоящее время не существует.
Пептическая язва
От 90 до 100% лиц с дуоденальными язвами инфицировано Hp.
Изъязвление двенадцатиперстной кишки у Hp - отрицательных лиц обычно является результатом приема НПВП либо проявлением синдрома Золлингера-Эллисона.
При ЯБ желудка инфицированность Hp приближается к 85%.Прием НПВП- еще один важный этиологический фактор ЯБ желудка.Распространенность инфекции Hp становится еще выше, если ринимать в рассчет только подгруппу лиц с ЯБ желудка, отрицающих прием НПВП.
Самым убедительным доказательством роли Hp в патогенезе пептической язвы является положительная динамика в течении заболевания после проведения эрадикационной терапии. Прием антисекреторных препаратов быстро и эффективно заживляет язвы, но сразу после окончания их приема наблюдается рецидив.
Результаты многочисленных исследований подтверждают, что после успешного заживления дуоденальной язвы в течение первых 12 месяцев рецидив наблюдается примерно у 80% лиц, а через 1-2 года после окончания лечения он достигают 100%
После проведения эрадикационной терапии рецидив отмечается не более чем у 10% лиц в течение 1 года после окончания терапии
Гастрит
Чаще всего обострение хронического гастрита связано с Hp.
В ответ на внедрение Hp нейтрофилы мигрируют в интраэпителиальные и интерстициальные пространства, сюда же поступают лимфоциты, в том числеплазматические клетки. В биоптате, полученном в период обострения гастрита, когда в значительном количестве обнаруживаются нейтрофилы, неизменно выявляется Hp . Данная форма гастрита чаще локализуется в антральном отделе и отличается наиболее злокачественным течением. В тяжелых случаях в процесс может вовлекаться и тело желудка.
Неязвенная диспепсия (НЯД)
НЯД определяется как рецидивирующее чувство дискомфорта в области эпигастрия, часто связанное с приемом пищи без наличия морфологических признаков пептической язвы.
По данным статистики, НЯД страдает от 20 до 30% населения планеты.
Этиологическая роль Hp при НЯД остается неясной, существующие по этому поводу данные неоднозначны. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о большей частоте обнаружения Hp у лиц с НЯД по сравнению с теми, у кого последней нет. Однако достоверность результатов большинства этих исследований подвергается большому сомнению вследствие недостаточного количества исследуемых в контрольных группах.
Рак желудка
Между инфицированностью Hp и развитием хронического гастритасуществует сильная корреляционная связь. При хроническом гастрите наблюдаются атрофия желудка и кишечная метаплазия, являющаясяпредраковым состоянием. Однако обнаружение Нр в биоптатахрака желудка очень проблематично в связи с выраженной атрофией желудка и кишечной метаплазией, при которых невозможно поддержание популяции микроорганизма.
При этом эпидемиологические исследования показали, что распространенность Hp часто выше в регионах с высокой распространенностью рака желудка.
Из результатов проспективных исследований вытекает, что у лиц с серологическидоказанным наличием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше.
Более того, серологические исследования позволили выявить факт инфицирования Hp в прошлом у большого числа страдающих раком желудка. В связи с наличием вероятной связи между инфицированностью Hp и развитием рака желудка в 1994 году экспертами ВОЗ этот микроорганизм заненсен в 1 класс канцерогенов (класс достоверных канцерогенов).
ВОПРОСЫДИАГНОСТИКИИЛЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
Диагностические тесты, направленные на выявление Hp ,сведены в таблице 3.1.
Существует два типа тестов - инвазивные и неинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанные исследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения
Инвазивные тесты
Все эти исследования требуют проведения гастроскопии с биопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp :
· культуральный
· гистологический
· быстрый уреазный тест
Культуральный метод
Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к росту нескольких колоний,что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерий инкубируются в микроаэробной среде при температуре 370 С в течение 10 дней после чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация вида выросших бактерий.
Гистологический метод
Гистологичсекое исследование позволетустановить точный диагноз, особенно в сочетании с культуральнымметодом или быстрым уреазным тестом.
При этом необходимо иметь в виду, что результаты исследований зависят от опытности специалиста, который их проводит. Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Hp .
Биоптат фиксируется в формалине. При использовании, например, серебросодержащих красителей, в частности красителя Вартина-Старри, и ткани и микроорганизм селективно окрашиваются, что помогает идентификации. В случае микроскопического исследования биоптата обычно просматривают несколько полей зрения. Исследование более одного препарата увеличивает чувствительность исследования.
Быстрый уреазный тест
Используемый в качестве скринингового методаво время проведения эндоскопического исследования уреазный тест позволяет получить результат в течение часа.
При инкубировании биоптата в течение 24 часов чувствительность теста увеличивается.
Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде, содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hp его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter- like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производить уреазный тест.
Неинвазивные тесты
Существует 2 разновидности неинвазивныхметода выявления микроорганизма:
· обнаружение в биологических жидкостях антител к нему
· уреазный тест
ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛК Hр
Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp, могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче.
Данный метод наиболее информативен для выяснения инфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем,что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hp в настоящий момент.
Имеется несколько модификаций этого теста, а именно- ELISA (ферментный иммуносорбентный метод), реакции фиксации комплемента, бактериальной и пассивной гемагглютинации, а также метод иммуноблоттинга.
Список коммерческих серологических китов включает в себя Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal ™(Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) иPylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер- Diagnostic Products Corporation).
УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ
Наличие инфекции Hp в желудке определяетсяпо активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводится раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченным изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика соответственно.
Таблица 3.1 Сравнение диагностической ценности тестов для вывления Hp
Метод Преимущества Недостатки Применение
Культуральный Биопсия Точность идентификацииЧувствительность к антибиотикамможет быть определенаin vitro Необходимость неоднократного проведенияисследованияВысокая стоимостьНеобходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результатаПриемантибиотиков последнего поколения или ИПНможет вести к ложноотрицательным результатамУстановление диагнозаДиспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии
Гистологический БиопсияДоступность"Золотой стандарт"Необходимость неоднократного проведенияисследованияВысокая стоимостьНеобходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результатаПриемантибиотиков последнего поколения или ИПНможет вести кложноотрицатель-ным результатамУстановление диагнозаОценка состоянияслизистой оболочки желудкаДиспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии
ИПН- ингибиторы протонового насоса
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время выявление Hp требует проведения эрадикационной терапии лишь при наличии четких показаний к ней.
В феврале 1994 года согласительная группа Национального Института Здравоохранения (НИЗ) из США выработала рекомендации по ограничению показаний к проведению эрадикационной терапии у больныхс язвенной болезнью. Позже, в 1996 году в Маахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были модифицированы.
· Пациентам с язвенной болезнью и наличием Hp требуется назначение антибактериальных и антисекреторных препаратов как сразу после установления диагноза, так и в случае обострения заболевания.
(Поддерживающие дозы антисекреторных препаратов показаны больным с анамнестическими данными о желудочно-кишечном кровотечении). Hp - инфицированные лица с пептической язвой, длительно получающие антисекреторные препараты или имеющие рефрактерность к ним, также должны принимать антибактериальные препараты.
· Эрадикационная терапия желательнатакже и у больных с НЯД после полного дифференциально- диагностического исследования
· Утверждение о наличии взаимосвязи с инфицированности Hp и раком желудка требует дальнейшего уточнения.
Не получено убедительных доказательств связи между инфекцией Hp и развитием рефлюкс- эзофагита, а также язв, индуцированных приемом НПВП.Однако имеются веские основания утверждать, что эрадикация Hp снижает риск развития других осложнений пептической язвы, в частности повторного кровотечения.
При лечении таких больных необходима полная уверенность в том, что эрадикационная терапия была успешной. Это диктует необходимость проведения контрольного исследования через 4 недели и через 6 месяцев после ее окончания, а также антисекреторной терапии в поддерживающих дозах.
Практически, если взрослый пациент с неосложненной дуоденальной язвой непринимает НПВП, его тестированиена инфицированность Hp смысла не имеет, так как результат неизменно будет положительным.
Необходимо также отметить, что Hp не является единственным фактором риска развития пептической язвы. Ниже приводится список еще нескольких из них:
· Повышенная кислотность желудка
· Группа крови I (0)
· Табакокурение
· Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП
· Психологический стресс
· Наличие сопутствующих заболеваний, например хроническая дыхательная недостаточность, хроническая почечная недостаточность
· Наследственная предрасположенность
Таким образом, кроме проведения эрадикационной терапии, необходимы изменение образа жизни, в частности прекращение курения, и отмена НПВП.
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии обычно назначают антисекреторный препарат в сочетании с антибиотиком, что объясняется следующими причинами:
· Некоторые эффективные в отношении Hp антибиотики менее стабильны в кислой среде, а их эффект потенцируется антисекреторными препаратами
· Для заживления язвы необходима соответствующая среда, которая достигается приемом этих препаратов
АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
На сегодняшний день имеется три группы антисекреторных препаратов: антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонового насоса и ПИЛОРИД.
Антагонисты Н2-рецепторов (АГР)
Точкой приложения препаратов этой группы являются рецепторы клеточных мембран, но они также способны подавлять секрецию кислоты и увеличивать рН желудочной среды. Они способствуют заживлению язвы, но не обладают антибактериальной активностью. Кроме Ранитидина (Glaxo Wellcome), в эрадикационнойтерапии используются Фамотидин (Yamanouchi, Япония) и Низатидин (Lilly, США).
· Ингибиторы протонового насоса
Препараты этой группы мощных антисекреторных препаратов действуют непосредственно на париетальные клетки желудка. В экспериментах in vitro они оказывали очень слабый эффект в отношении Hp . Наиболее широко известным препаратом этой группы является Омепрозол (Astra, Швеция) , но используются также Иансопрозол (Takeda, Япония) и Пантопразол (Byk Gulden, Германия)
· ПИЛОРИД (см. ниже)
АНТИБИОТИКИ
Огромное количество антибиотиков прошли испытание на активность по отношению к Hp. Ниже приводится список доказавших свою эффективность антибиотиков:
· Кларитромицин- высокоэффективный прерпарат из группы макролидов; обладает кислотоустойчивостью и хорошо всасывается из желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)
· Амоксициллин- препарат из группы пенициллина, часто используемый в эрадикационной терапии; кислотоустойчив, но менее активен по отношению к Hp , чемкларитромицин. Для большего эффекта его комбинируют с метронидазолом или тинидазолом
· Метронидазол, тинидазол
Эти антибиотики из группы имидазолов имеют сходную химическую структуру. Их бактерицидный эффект проявляется при низких значениях рН, однако серьезную проблему представляет рост резистентности Hp к антибиотикам. Следовательно, они часто применяютсяв комбинации с одним или двумя антибиотиками из других групп
· Тетрациклин
Данный препарат используется в комбинации, как минимум, с еще одним антибиотиком и чаще всего вместо амоксициллина.
ВИСМУТ
Соли висмута, особенно субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, США) уже давно используется для купированиясимптомов диспепсии. Висмут оказывает слабый эффект в отношении Hp. Антимикробная активность солей висмута объясняется их водорастворимостью. Другими их достоинствами являются способность заживлять слизистую желудка и их защитные свойства. При приеме висмута возможно временное потемнение языка и стула. В середине 1970-х годов наблюдались редкие случаи энцефалопатии, вызванные приемом висмута, в основном, во Франции и Австралии, где препарат назначался длительно и в высоких дозах- значительно превышающих те, которые необходимы для эрадикации Hp.
Коллоидный висмута субцитрат(CBS, Де-Нол) -другая соль висмута, позволяющая в комбинации с двумя антибиотиками, а иногда еще и с антисекреторным препаратом, в приемлемом числе случаев добиться эрадикации Hp .
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Антибиотикорезистентность Hp становится серьезной проблемой в проведении эрадикационной терапии. Резистентность можно подразделить на первичную (внутреннюю) и вторичную (приобретенную):
· Первичнаявызывается штаммами Hp , резистентными до начала проведения эрадикационной терапии
· Вторичная предполагает резистентность, развившуюся в ходе безуспешной эрадикационной терапии
Резистентность к метронидазолу связывают с неудачным лечением. Наблюдается выраженное географическое различие в частоте резистентности к метронидазолу, что отражает различную широту применения этого препарата в различных странах. Данные исследований свидетельствуют о том, что резистентность Hp к метронидазолу в мире растет и в некоторых странах сможет достичь цифр свыше 80%.
Устойчивость Hp к другим антибиотикам, в том числе к кларитромицину, также обнаружена, но в меньшей степени (для кларитромицина в Западной Европе она составляет 5-10%).
ПИЛОРИД
НОВОЕ ХИМИЧЕСКОЕ СОЕДИНЕНИЕ
ПИЛОРИД (ранитидин висмута цитрат) - новое химическое соединение с уникальным сочетанием свойств:
· Активности в отношении Hp
· Подавление секреции кислоты в желудке
· Защитные сойства по отношению к слизистой оболочке желудка
ПИЛОРИД обладает уникальными физико-химическими свойствами, отличающимисяот свойств простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата. Таким образом, ПИЛОРИД отличается
· Физико- химическими свойствами
· Биологическими свойствами.
ФИЗИКО- ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Физико- химические свойства, значительно отличающие ПИЛОРИД от простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, сводятся к следующим:
· Температура плавления
· Спектроскопические параметры (в частности характер диффракции и спектры ядерно- магнитного резонанса, ЯМР)
· Водорастворимость- висмута цитрат изолированно или в присутствии ранитидина гидрохлорида практически нерастворим в воде. ПИЛОРИД же полностью растворяется при рН 4.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Биологическими свойствами, отличающими ПИЛОРИД от смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, явлются его активность по отношению к
Hp и подавление образования пепсина
Активность в отношении Hp
Минимальная подавляющая концентрация (МПК) ПИЛОРИДа по отношению к Hp приблизительно равна половине той, которой обладает эквимолярная смесь ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата.(Таблица 4.4).
Увеличение антимикробной активности препарата связана с растворимостью солей висмута.
Таблица 4.4 Сравнение активности ранитидина висмута цитрата и смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата in vitro по отношению к 14 штаммам Hp
Лечение Средняя геометрическая МПК а (мг/ л)
Ранитидин висмута цитрат12,5
Висмута цитрат20,2в
Ранитидина гидрохлорид+ висмута цитратб25,7в
аКонцентрация ионов висмута; б в конценрациях, эквимолярных таковым в ранитидине висмута цитрата; вр<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата
ПОДАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕПСИНА
Пепсин, фермент участвующий в распаде белков, считается важным фактором развития пептической язвы. Пепсин человека существует в нескольких изомерных формах, при этом пепсин 1 получил название ульцерогенного пепсина. В экспериментах in vitro ПИЛОРИДзначительно ингибирует активность пепсина. (Рис. 4.5).
Суспензия ранитидина и висмута цитрата изолированно или в сочетании друг с другом не оказывают значимого эффекта ни на один из изоферментов пепсина.
ВИСМУТ
Благодаря наличию висмута в ПИЛОРИДе этот препарат оказывает антибактериальное действие по отношению к Hp и снижает активность пепсина (in vitro ) , а также, по не ясному пока механизму, оказывает протективный эффект на слизистую оболочку желудка. ПИЛОРИД был разработан с тем рассчетом, что при растворении в желудке он обеспечивает высокую концентрацию висмута в нем.
Всасываемость висмута при пероральном приеме препарата составляет 0,5% принятой дозы, остальная же часть в неизмененном виде проходит через ЖКТ.
По окончании терапии ПИЛОРИДом содержание висмута в сыворотке крови ничтожно мало и значительно меньше МПК для Hp , что свидетельствует о его местном, а не системном действии.
СИНЕРГИЗМ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
О синергизме говорят, когода эффект от комбинированного применения препаратов превышает сумму эффектов каждого из них в отдельности. Исследования in vitro показали, что сочетание ПИЛОРИДа с кларитромицином обладают синергизмом в проявлении бактерицидного эффекта в отношении Hp. Выяснилось, что при сочетанном применении указанных препаратов он составляет 24 часа.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛАРИТРОМИЦИНУ
Применение ПИЛОРИДа повышает бактерицидную активность кларитромицина в отношении штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику.
В исследованиях in vitro было показано, что бактерицидная активность комбинации ПИЛОРИДа с кларитромицином в отношении бактериальных штаммов, резистентных к кларитромицину, в 1000 раз выше, чем при изолированном применении ПИЛОРИДа. Таким образом, ПИЛОРИД является синергистом кларитромицина, даже в отношении резистентных к нему штаммов Hp .
КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИЛОРИДА
5.1ЗАЖИВЛЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
ПИЛОРИД способствует эффективному заживлению как язв желудка, так и двенадцатиперстной кишки.
Прием ПИЛОРИДа эффективно способствует заживлению дуоденальных язв. В исследовании, ставящем своей целью выяснение оптимальной дозы препарата, было показано, что прием ПИЛОРИДа в дозе 400 и 800 мг 2 раза в день в течение 4 недель оказался более эффективным, чем прием 200 мг 2 раза в день или прием ранитидина гидрохлорида в дозе 150 мг 2 раза в день. Преимущества дозы в 800 мг перед дозой в 400 мг не обнаружено.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
ПИЛОРИД эффективен в лечении язв желудка. При сравнении результатов приема больными ПИЛОРИДа в дозе 200, 400 и 800 мг 2 раза в день по сравнению с приемом 150 мг ранитидина гидрохлорида в течение 8 недель выяснилось, что дозы 400 и 800 мг 2 раза в день достоверно эффективнее дозы ПИЛОРИДа в 200 мг 2 раза в день или 150 мг ранитидина гидрохлорида 2 раза в день.
ЭРАДИКАЦИЯ Hp С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Было проведено 4 клинических испытания, каждое из которых было многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым и имело параллельные группы больных.
Стойко высокие уровни эрадикации микроорганизма (82- 94%) были достигнуты в результате приема ПИЛОРИДа в дозе 400 мг 2 раза в день в сочетании с кларитромицином в Европе- по 250 мг 4 раза в день, в США 500 мг 3 раза в день).
В обоих исследованиях, проведенных в Европе, преимуществ приема ПИЛОРИДа в дозе 800 мг 2 раза в день по сравнению с таковым в дозе 400 мг 2 раза в день(в обоих случаях в сочетании с кларитромицином) не выявлено.
Недавно были завершены еще два исследования, сравнивающие эффективность различных доз кларитромицина у больных с дуоденальными язвами. В обоих случаях пациенты получали ПИЛОРИД в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 4 недель в сочетании с кларитромицином по 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день в течение первыхнедель лечения. В одно из исследований была включена третья группа больных, которые, кроме кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в день, в течение первых 2 недель принимали метронидазол в дозе 400 мг 2 раза в день.
В первом исследовании эффективность дозы кларитромицина 500 мг 2 разав день в отношении эрадикации микроорганизма была соизмеримой с дозой 250 мг 4 раза в день и составила 96% и 92% соответственно.
Во втором исследовании в результате двукратного приема ПИЛОРИДа и кларитромицина по 500 мг эрадикация достигла 93% , что значительно выше, чем в случае приема кларитромицина в дозе 250 мг 4 раза в день (84%), и эквивалетной эффективности тройной схемы, включающей в себя метронидазол.
Двукратный прием ПИЛОРИДа и кларитромицина в дозе 500 мг позволял достичь эрадикации Hp в 96% случаев.
КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Прием ПИЛОРИДа в сочетании с кларитромицином в течение 2 недель с последующим переходом на монотерапию ПИЛОРИДом на протяжении еще 2 недель обеспечивал исчезновение жалоб больного.
СОЧЕТАНИЕ С АМОКСИЦИЛЛИНОМ
Кларитромицин является препаратом выбора в комбинированной эрадикационной терапии с ПИЛОРИДом.
В отсутствие кларитромицина Пилорид можно сочетать с амоксициллином, хотя эффективность такой комбинации конечно ниже. При этом частота эрадикации Hp соизмерима с таковой при его использовании с омепрозолом. В последнее время большой интерес вызывают схемы с использованием двух антибактериальных средств и ПИЛОРИДА. О результатах их применения см. ниже.
КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
В контролируемых клинических испытаниях переносимость ПИЛОРИДа была хорошей.
Профиль безопасности препарата был соизмерим с таковым у больных, принимавших плацебо и ранитидина гидрохлорид. Увеличения частоты побочных эффектов не наблюдалось и в случаях комбинации препарата с кларитромицином или амоксициллином по сравнению с теми, кто принимал только ПИЛОРИД. Единственное, что отмечали больные, как это и следовало ожидать в случае приема висмут-содержащих препаратов, это было почернение стула и реже почернение языка.
Схемы, используемые для эрадикации Нр
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
"Золотым стандартом" в эрадикации Hp ранее считалась комбинация коллоидального субцитрата висмута (например Де-Нол), назначаемого в течение 4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллин и метронидазол или тетрациклин), назначаемых в течение первых двух недель лечения. Такая схема показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и сложной схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от лечения.
ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от 0 до 92% (средний 60%). Однако среди специалистов возросло мнение, что омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации бактерии.
Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация препарата ПИЛОРИД с клартиромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.
· комбинация ПИЛОРИДа с кларитромицином показала эффективность в 82 - 96% случаев, что соспоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.
· Комбинация омепразола с кларитромицином показала значительно более низкую эффективность (в среднем 66%).
ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1, проводило сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя антибиотиками, показавших эффективность в 79 - 96% случаев. Данные схемы лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях мира.
Обзор литературы
Ниже приводятся наиболее широко используемые схемы, направленные на элиминацию Hр. Следует отметить, что помимо отличий в дозах и продолжительности лечения, исследования имеют популяционные отличия, различные диагностические методики (типы и количество проводимых тестов), а также разные методы анализа, используемые для подсчета уровня элиминации.
· Монотерапия
Кларитромицин1000 -20001411 - 5434
КСВ*480 - 72014 -2819 -3325
Амоксициллин50 -150014 - 280 - 2813
ССВ**900 - 210021 - 420 - 5610
Омепразол20 - 4014 - 280 - 174
Лансопразол30 - 6014 - 560 - 103
Ранитидин30028 - 560 - 41
*КСВ- коллоидный субцитрат висмута; **ССВ- субсалицилат висмута
· Двухкомпонентная схема
ПрепаратСуточная доза (мг)Продолжите-льность (дни)Уровень эрадикации (%)Обобщен-ные данные (%)
Омепразол + Кларитромицин20 -40 1000 -150014 - 28 1427 - 8866
Ранитидин + Кларитромицин300 - 1200 1000 - 200012 - 14 12 - 1450 - 8470
Метронидазол + Амоксициллин1000 - 2000 50 0 - 20005 - 30 7 - 3056 - 8068
КСВ + метронидазол480 600 - 15007 - 5638 - 9168
Омепразол + амоксициллин20 - 40 1500 - 200014 - 28 140 - 9260
Ранитидин + амоксициллин300 - 1200 200010 - 14 10 -1432 - 6557
· Трехкомпонентная схема
ПрепаратСуточная доза (мг)Продолжите-льность (дни)Уровень эрадика-ции (%)Обобщен-ные данные (%)
Омепразол+ Кларитромицин + метронидазол 40 1000 -1200 500 -100014 - 28 7 - 14 7 - 1486 - 92 89
КСВ* + метронидазол + тетрациклин480 600 - 120014 -28 7 - 14 7 - 1440 -9486
Омепразол + метронидазол + Амоксициллин20 - 40 800 - 1500 1500 - 300014 - 28 7 - 15 7 - 1543 - 9577
Ранитидин + метронидазол + Амоксициллин300 - 1200 100 - 1500 1500 - 225021 - 42 12 - 14 12 - 1444 - 8878
КСВ + метронидазол + Амоксициллин480 750 - 2000 1500 - 225014 - 28 7 - 14 7 - 1543 - 9577
КСВ + тинидазол + амоксициллин4801000 1000 - 300010 - 28 7 - 13 7 - 1359 - 8370
Однонедельная трехкомпонентная схема
омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000776 - 10089
Омепразол + метронидазол+ кларитромицин20 - 40 800 500 - 1000779 - 9689
КСВ + метронидазол + тетрациклин480 1200 - 1600 1000 - 2000771 - 9486
Омепразол + метронидазол + амоксициллин40 800 - 1200 1500 - 2000 778 - 9183
КСВ + Омепразол + кларитромицин480 20 - 40 500 - 1500740 - 9277
Омепразол + тинидазол+ Кларитромицин20 - 40 1000 500 - 1000750 - 9576
Какова эффективность комбинации Пилорид + кларитромицин?
Препаратсуточная доза (мг)продолжите-льность (дни)Уровень эрадикации (%)Обобщен-ные данные (%)
ПИЛОРИД +кларитромицин800 1000 - 150014 - 28 1482 - 9690
Какова эффективность комбинации Пилорида с другими антибиотиками?
Препаратсуточная доза (мг)продолжите-льность (дни)Уровень эрадикации (%)
Пилорид + кларитромицин + амоксициллин800 1000 -1500 1500 - 20007 - 1496
Пилорид + тетрациклин + метронидазол800 1000 1000 - 12007 - 1488
Пилорид + кларитромицин+ метронидазол800 500 1000786
ВЛИЯНИЕ НА ЯЗВЕННЫЙ ПРОЦЕСС
Учитывая, что большинство публикаций посвящены Hр, следует напомнить, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов. Поэтому рекомендуют продолжать антисекретоную терапию в течение 4 недель при язве двенадцатиперстной кишки и в течение 8 недель при язве желудка.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
· Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
· Простой режим приема (удобство)
· Низкая частота побочных эффектов
· Экономичность
· Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
· Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Считается, что эрадикационная терапия переместит короткие или длительные курсы антисекреторных препаратов с позиции предпочтительной терапии у большинства пациентов с язвенной болезнью. У врачей накапливается опыт использования эрадикационной терапии, все чаще лечение назначают эмпирически (без лабораторного подтверждения диагноза). Быстро повышается потребность в препаратах, которые не только обладают высокой активностью в отношение Hр, но и удобны для приема, быстро купируют симптомы, имея при этом незначительные побочные эффекты. Нет сомнений в том, что ПИЛОРИД займет достойное место в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с Нр-инфекцией.