Для лечения анорексии предлагается большое множество различных терапевтических подходов (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Этот факт, как и противоречия между отдельными рекомендациями, отражает неуверенность в успехе и отсутствие специфического метода. Обычно рекомендуют проводить лечение в специальных центрах с хорошей профессиональной командой персонала, где применяется комбинация различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Психотерапевты ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильное питание, угрожающее здоровью человека. А затем пытаются выявить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться в процессе терапии (Sherman, Thompson, 1990).

Специалисты по поведенческой терапии, работая с нервной анорексией, перешли от оперантного кондиционирования к интегрированному воздействию. Этот подход включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто настороженная позиция пациентов. Фрейд считал, что амбулаторное лечение в данном случае недопустимо, поскольку «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что тот не в состоянии преодолеть фазу сопротивления». Терапия затруднена, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с психотерапевтом, где клиенту легко добиться «победы» с помощью снижения веса (Ziolko, 1967). В стационаре следует больше внимания обращать не на самого пациента, а на трудности в его отношениях с другими пациентами, с персоналом и специалистами. Эти трудности усиливаются с течением времени, при этом все более яркое противоборство полярных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Раньше лечение почти всегда проходило в стационаре, в настоящее время чаще встречается амбулаторная терапия (Battle, Brownell, 1996; Treasure, et al., 1995).

Лечение методом поведенческой терапии начинается с фазы компенсаторного питания. Если пищевое поведение не удается изменить с помощью поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения пациента награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за сохранение рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Наряду с поведенческими подходами применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о своей внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004а).

Однако наиболее эффективна лечебная программа, ориентированная на разные аспекты нарушения. План терапии должен учитывать первичные и вторичные соматические последствия дистрофии, причину болезни (что предполагает использование индивидуального и группового психотерапевтических подходов, поведенческой, когнитивной и семейной терапии) и нарушение схемы тела конкретной пациентки. Неудачи терапии связаны с недоучетом какого-то из этих аспектов. Налаживание питания часто необходимо, но каузальной терапией не является. Столь же неоправданна ориентация исключительно на психотерапию в надежде, что питание нормализуется само собой после решения психологических проблем. Непременным предварительным условием является устранение опасных для жизни последствий дистрофии, включая дегидратацию и нарушения баланса электролитов, а также достижение того минимального веса, который позволил бы стабильно проводить психотерапию.

Учитывая, что в начале мотивация у пациентов, как правило, отсутствует, для формирования установки на лечение необходимо найти такие терапевтические цели, с которыми бы согласилась пациентка, например: устранение депрессивных симптомов, нарушений сна, улучшение концентрации, которой мешают постоянные мысли о еде и весе тела, улучшение физического самочувствия и налаживание отношений с окружающими. В процессе психотерапии ее осложняет типичная для этих пациентов установка на поверхностное сотрудничество с демонстрацией мнимых успехов, за чем скрывается устойчивое сопротивление глубокой проработке проблемного материала. При наличии такой установки амбулаторное ведение пациентов малоперспективно, поскольку в этих условиях трудно контролировать их поведение. Амбулаторная терапия показана лишь для мотивированных пациенток с рестриктивной формой анорексии при длительности течения расстройства не свыше 6 месяцев и при наличии родителей, готовых к сотрудничеству.

В стационарных условиях оптимальным форматом является психотерапия в диагностически гомогенных группах. Следует подчеркнуть, что она неэффективна, если используется как единственный метод лечения (то же самое можно сказать и о любом другом методе). Курс должен быть интенсивным (4–5 сеансов в неделю) и достаточно продолжительным (не менее 9 месяцев). Слишком короткие курсы позволяют добиться временного успеха, но не приводят к глубокой перестройке патогенных личностных механизмов.

Параллельно с пациентами следует проводить специальный тренинг, направленный на коррекцию нарушений схемы тела. Используют также разнообразные формы подкрепления успехов в нормализации пищевого поведения (переход от начального строго постельного режима к расширению физической активности, свободный выход из отделения и т. д.). Поведение поощряют лишь при суточном приросте веса не менее 0,1 кг для подростка. При обсуждении хода терапии с пациентом плодотворнее ориентироваться на объективный показатель веса, нежели на характеристики приема пищи. Пациентки с булимической формой обязательно находятся в наблюдаемом помещении в течение 2–3 часов после еды, присутствие окружающих существенно снижает побуждение спровоцировать у себя рвоту.

Тренировка пищевого поведения предусматривает прием дозируемых количеств сбалансированного питания по строгому расписанию с точным учетом калорийности пищи. Для поддержания имеющегося веса обычно достаточно принимать 1500–2000 килокалорий в сутки, рацион же пациентов в начале лечения должен превышать этот уровень примерно на 500 килокалорий. В течение суток пища вводится в шесть равноценных приемов, начинать лечение целесообразно с жидких пищевых смесей, в меньшей мере вызывающих негативную реакцию пациентов. Взвешивание должно производиться ежедневно рано утром после опорожнения мочевого пузыря, ежедневно регистрируются количества потребляемой жидкости и выделяемой мочи. При булимической форме анорексии необходимо регулярно следить за уровнем электролитов сыворотки из-за риска развития гипокалиемии. Запоры обычно проходят при регулярном приеме пищи, допустимо при необходимости назначение средств, размягчающих стул, но не слабительных. Диарея обычно означает, что больная тайно принимает слабительные.

Специальные программы когнитивной терапии с успехом применяются как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Пациенту предлагают постоянно описывать свое состояние в дневнике, в полученном материале выявляются систематические неосознаваемые искажения в интерпретации своей проблемы (см. раздел 3.6. настоящей главы).

На последних этапах лечения психотерапевт старается помочь пациентке осознать потребность в независимости и учит ее более приемлемым формам самоконтроля (Dare, Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Психотерапевт также помогает пациентке понять свои внутренние импульсы и научиться доверять им (Furumoto, Keating, 1995).

Изменения в процессе психотерапии масштабнее, если пациентка меняет ошибочные концепции и установки относительно питания и веса. Когнитивный подход помогает избавиться от таких мыслей, как «Я всегда должна быть совершенной» или «Мой вес и фигура определяют мою ценность» (Freeman, 1995; Garner, Bemis, 1982, 1985). Психотерапевт может помочь пациентке осознать искаженные представления о своей фигуре, показав, что такие ошибочные оценки типичны при анорексии (Mitchell, Peterson, 1997; Garner, Bemis, 1982). Это учит реалистичному восприятию своего тела в дальнейшем.

У большинства женщин с анорексией при восстановлении нужного веса восстанавливаются и менструальные циклы (Fombonne, 1995; Crisp, 1981), исчезают и многие другие проблемы здоровья (Iketani et al., 1995). Однако около половины пациенток даже после излечения от анорексии годами не могут избавиться от эмоциональных проблем: депрессии, тревоги, боязни общества. Чаще этими проблемами страдают пациентки, не восстановившие нормальный вес (Halmi, 1995; Hsu et al., 1992). Семейные проблемы сохраняются примерно у половины пациентов с анорексией (Hsu, 1980).

Чем больше потеря веса и чем продолжительнее течение анорексии, тем хуже прогноз лечения (Steinhausen, 1997; Slade, 1995). Статистика показывает, что пациентки с психологическими, поведенческими и сексуальными проблемами выздоравливают реже (Burns, Crisp, 1985). Подростки выздоравливают чаще, чем люди взрослые (Steinhausen, 1997; АРА, 1994). Мужская анорексия хуже поддается лечению. У женщины с истерическими и депрессивными чертами прогноз благоприятнее, чем у больных с выраженной шизоидной структурой. Готовность в процессе лечения устанавливать психотерапевтические отношения и способность анализировать конфликты относится к благоприятным прогностическим критериям.

Таким образом, последовательность процесса лечения можно описать следующим образом (Старшенбаум, 2005):

1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, инструкции по самоконтролю. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;

б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, то есть тренировка пищевого поведения. Больные получают 2000–2500 килокалорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал наблюдает за пациентом во время приема пищи и в течение 2–3 часов после еды для предотвращения искусственной рвоты.

3. Тренинг для коррекции нарушения схемы тела и оперантное кондиционирование с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, просмотр телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п.). При отсутствии позитивных сдвигов пациента переводят на постельный режим, изолируют от других пациентов.

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневников самонаблюдения пациентов, выявление неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе, направленная на осознание своих чувств и потребностей, в первую очередь – потребности в независимости.

6. Семейная терапия или (если родители пациента от нее отказываются) проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.

Как и в иных сложных семейных ситуациях, семейный психотерапевт встречается одновременно со всеми членами семьи, выявляет слабые места семейного взаимодействия и помогает произвести нужные изменения (Dare, Eisler, 1995; Vanderlinden, Vandereycken, 1991). В частности, семейный психотерапевт старается помочь пациенту с анорексией отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи. Исследования показывают, что семейная терапия (или по меньшей мере изменение тактики поведения родителей) способствует выздоровлению от анорексии (Dare, Eisler, 1995; Russell et al., 1992).

Согласно С. Минухину (1998), при анорексии семейный терапевт:

Пытается ослабить сильную психологическую зависимость, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разрывая связи между нею и членами семьи, между родителями и детьми;

Нейтрализует гиперпротекцию и чрезмерную озабоченность ребенком;

Отвергает тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра;

Борется с ригидностью семейной системы.

Таким образом, первый шаг при лечении нервной анорексии – увеличение числа потребляемых калорий для быстрого восстановления веса. Второй шаг – работа с лежащими в основе болезни психологическими и семейными проблемами не только в форме терапии, но и в форме разъяснительной работы. Около 75 % людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако позже возможны рецидивы, кроме того, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов остаются нерешенные эмоциональные или семейные проблемы. И все же в большинстве случаев лечение способствует возвращению к нормальной жизни.

| |

Текущая страница: 29 (всего у книги 67 страниц)

Шрифт:

100% +

Человек мазохистического типа должен понять: именно борьба за свои права, а не беспомощное страдание вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только когда тот страдал, не очень-то интересуется подробностями невзгод пациента.

Психотерапия маниакально-депрессивных пациентов. Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия и уважения, а также терпеливое желание понять пациента. Поскольку такие люди имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений касательно критики и отвержения, терапевт должен стремиться не осуждать пациента и быть устойчивым в своих эмоциях к нему. Главная цель в работе с депрессивными пациентами – это исследование и интерпретация их реакции на отделение, хотя бы на отделение от терапевта при кратком эпизоде молчания. Длительного молчания тут следует избегать: оно вызывает у пациента чувство собственной непривлекательности и малой ценности, ощущение безнадежности и растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их покидают, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее тот факт, что для них потеря – обычно неосознанно, но люди, близкие к психотическому уровню, иногда это осознают – доказывает, что они плохие: «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете ко мне отвращение», или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода», или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мои грехи». Все это вариации на одну и ту же тему. Очень важно с пониманием относиться к беспокойству депрессивных пациентов по поводу потерь, но не менее важно и то, что терапевт интерпретирует эти чувства.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они все равно во многих случаях боятся заметить свою враждебность по отношению к терапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто мне настолько необходим?» Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных представлений. Вместо этого следует обратить внимание на стоящее за таким вопросом убеждение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Такой пациент может сделать настоящее открытие: оказывается, свободное выражение негативных чувств увеличивает интимность, в то время как фальшь и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого ожидается зависимость, реагирует на это патологически, – именно это в детстве испытали многие депрессивные пациенты. Однако это правило не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевт часто обнаруживает, что его усилия, направленные на нейтрализацию ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов, или игнорируют, или воспринимают парадоксально. Чтобы справиться с этой ситуацией, терапевту рекомендуется не поддерживать Эго пациента, а атаковать его Супер-Эго.

Кроме того, депрессивному пациенту необходимо постепенно отходить от позиции ребенка и учиться смотреть на терапевта как на обычного человека со своими недостатками. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является профилактика прерывания терапии. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом, предложив тому продолжать работу в течение некоторого времени даже после того, как у него появится импульс убежать, риск неудачи неизбежен. Специфической защитой такого пациента является бегство от значимых привязанностей (что обычно показывает история его жизни), и эту тему необходимо проработать. Постоянное внимание к отрицанию печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапии.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного Я, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осторожность, предлагает своему «вертящемуся» пациенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Их эмоциональная аутентичность всегда рождается в борьбе с самими собой. Поэтому терапевт должен периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой – или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают терапевта.

3.6. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Большинство современных лечебно-реабилитационных программ для пациентов с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы когнитивной и поведенческой психотерапии (Крылов, 1995), которые направлены на нормализацию пищевого поведения. Эти программы стимулируют анализ пациентами своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, меняют дисфункциональные установки и поддерживают развитие новых паттернов мышления и интерпретации, в том числе – в отношении своего Я и окружающего мира.

Теоретической предпосылкой поведенческой психотерапии является постулат о позитивном и негативном подкреплении патологического поведения. Эффективность терапии часто зависит от мотивации пациента: пациент с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет, при стабилизации массы тела мотивация продолжать лечение снижается или исчезает, поэтому терапевту необходимо изобретать новые приемлемые для пациента мотивы. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты играли активную роль в определении целей лечения и выполнении терапевтической программы, для чего используются процедуры самоконтроля. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем (Александров, 2004).

Когнитивная терапия при нервной анорексии преследует определенные цели. Пациент должен научиться регистрировать свои мысли и сделать их восприятие более четким. Он должен осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженной тенденции к хроническому течению заболевания, она сфокусирована на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корректируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы:

1. Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

2. Идет ли при этом речь о линейной зависимости: чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

3. Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

4. Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавой фигуре?

Поведенческие подходы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной терапией или групповой терапией. Пациентов могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений за своим пищевым поведением, фиксировать моменты, когда они ощущают голод и сытость, и так далее (Mitchell, Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания объективно и распознать, какие эмоции «запускают» у них переедание.

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить неадекватные установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, психотерапевты, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к перееданию: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell, Peterson, 1997; Fairburn, 1981). Психотерапевты также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Разработана структурированная когнитивно-поведенческая программа для лечения нервной булимии и компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Эта программа при лечении нервной булимии опирается на представление о том, что когнитивные и поведенческие факторы играют основную роль в поддержании расстройства. С когнитивно-поведенческой точки зрения булимические симптомы отражают порочный цикл голодания, переедания и очищения, типичный для нервной булимии (Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999). Главная психопатологическая особенность этого состояния – это озабоченность массой тела и фигурой в результате низкой самооценки. Пониженная самооценка вызывает поляризацию образа тела, что и приводит к ограничениям в еде с целью контроля над массой тела и фигурой. Компульсивное переедание в рамках данной модели рассматривается как результат психологической и физиологической восприимчивости, которая развивается вследствие голодания и компенсаторных механизмов (рвоты), используемых для контроля над массой тела после эпизодов переедания. Ограничения, пищевые кутежи и последующее компенсаторное поведение составляют сеть порочных циклов, которые поддерживают клинические симптомы расстройства. Например, искусственная рвота уменьшает опасения относительно увеличения веса после переедания, а также снижает чувство насыщения, что облегчает начало наступления следующего пищевого кутежа. В то же время переедание и очищение ведут к психологическому дистрессу, приводящему к еще более жестким ограничениям питания.

Основанная на этой модели когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии направлена на устранение эпизодов переедания в первую очередь за счет смягчения пищевых ограничений. Такая терапия ставит перед собой следующие цели: (1) восстановление нормального пищевого стереотипа вместо патологического; (2) развитие адаптивных стратегий совладания, позволяющих избегать переедания и компенсаторного поведения; (3) коррекция когнитивных искажений, связанных с образом тела.

Программа когнитивно-поведенческой терапии при лечении нервной булимии занимает 19 сессий по 50 минут каждая и проводится в течение 20 недель. Процесс лечения состоит из трех отдельных фаз (Ricca et al., 2000).

На первой фазе терапевт разъясняет пациенту, какие когнитивные факторы поддерживают нарушение пищевого поведения, и предлагает ему использовать некоторые поведенческие методы (альтернативные действия, контроль стимулов) с целью устранения эпизодов переедания. В этой фазе также вводится самоконтроль.

Кроме того, терапевт дает пациенту информацию о массе тела и ее возможных физиологических колебаниях. Масса тела регистрируется еженедельно, поскольку показатель изменения веса важен для пациентов, которые начинают менять свое пищевое поведение. Подробно разъясняются также последствия чрезмерных диетических ограничений, искусственной рвоты, использования мочегонных и слабительных средств (если это имеет место). Пациента просят соблюдать регулярный пищевой режим: 3 основных приема пищи и 2 перекуса.

Вторая фаза главным образом посвящена когнитивному аспекту. Особое внимание направлено на выявление искаженных представлений о питании; поведенческие эксперименты и когнитивные техники используются для модификации таких представлений:

1) Диета: пациента просят подготовить список «запрещенных» пищевых продуктов, ранжированных в порядке серьезности ограничения. Затем эти пищевые продукты постепенно вводят в нормальный пищевой рацион, начиная с тех, которые кажутся пациенту менее опасными. Этот метод основан на принципе прогрессивной экспозиции, он позволяет устранить дисфункциональные представления и усилить эффективность поведения. Пациенту также рекомендуется принимать пищу в обстоятельствах, которых он обычно избегает как потенциально опасных.

2) Развитие способности решать проблемы.

3) Когнитивное реструктурирование дисфункциональных отношений и мыслей (Beck et al., 1979).

Третья фаза лечения посвящена предотвращению рецидивов; терапевт вместе с пациентом старается выявить потенциальные будущие сложности и сформировать адекватные стратегии для их преодоления.

Эффективность применения когнитивно-поведенческой терапии для лечения нервной булимии достаточно хорошо исследована, соответствующие результаты приведены во многих работах. Обычно критерием эффективности лечения булимии является процент уменьшения эпизодов переедания и компенсаторного поведения, что оценивается разными авторами как 36–94 %. Кроме того, оценивается снижение ограничений в диете, снижение озабоченности массой тела и фигурой, снижение уровня депрессии, повышение самооценки и способности к социальному функционированию (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997; Craighead, Agras, 1991; Fairburn et al., 1992; Agras et al., 1989; Fairburn et al., 1991; Agras et al., 1992; Garner et al., 1993; Wilson et al., 1991; Rossiter et al., 1988; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Agras et al., 1994; Fairburn et al., 1995). Все указанные параметры обычно измеряют через 6 месяцев, 1 год и 6 лет после окончания терапии.

Однако некоторые авторы (Ricci et al., 2000), опирающиеся на ряд экспериментальных исследований и клинических наблюдений, утверждают, что традиционная модель – порочный цикл «ограничение – переедание – очищение» – не в состоянии объяснить симптоматику булимии. Они показали, что существует определенная зависимость между отрицательными эмоциями (включая эмоции, связанные с низкой самооценкой) и булимическим поведением, независимо от пищевых ограничений. Поэтому в терапевтическую программу лечения нервной булимии обязательно должна входить работа и с порочным циклом «ограничение – переедание – очищение», и с циклом «отрицательные эмоции – эмоциогенное пищевое поведение» по индивидуальному для каждого пациента плану.

Поведенческие подходы также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «переедание – очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения навязчивых действий, убеждая, что эта ситуация безопасная и компульсивные действия тут лишены смысла. Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища безвредна и даже нужна, так что нет необходимости от нее избавляться (Rosen, Leitenberg, 1985, 1982). Исследования показали, что такой метод часто снижает тревогу, связанную с приемом пищи, уменьшает частоту эпизодов переедания и рвоты (Kennedy et al., 1995; Wilson et al., 1986). Используются также техника десенситизации в отношении мыслей и чувств, испытываемых пациентом перед приступом переедания (Менделевич, Соловьева, 2002), техника контроля стимулов, которая снижает вероятность столкновения с внешними факторами, провоцирующими приступы переедания, методика поведенческих альтернатив, то есть выработка у пациента навыков конкурирующего поведения при столкновении с факторами, вызывающими приступ (Крылов, 1995).

Программа когнитивно-поведенческой терапии для лечения булимии была модифицирована для лечения компульсивного переедания (Ricca et al., 2000). Модификация связана в первую очередь, с тем, что, согласно диагностическим критериям данного расстройства (APA, 1994), никакие компенсаторные методы для контроля массы тела тут не используются. Другая отличительная особенность компульсивного переедания заключается в том, что у пациентов с этим расстройством иногда трудно регулировать рацион питания, потому что компульсивному перееданию часто сопутствуют переедание обыкновенное (без потери контроля), эмоцигенное питание и другие нарушения пищевого поведения (Marcus, 1997; Eldredge, Agras 1996). Кроме того, структура диетических ограничений тут отличается от таковой у пациентов с булимией. В частности, попытки ограничить питание у пациентов с компульсивным перееданием необязательно предшествуют пищевому кутежу (Marcus et al., 1995; Mussel et al., 1995; Spurrel et al., 1997). Согласно одной гипотезе, негативные эмоции могут играть главную роль в патогенезе компульсивного переедания у пациентов, не совершающих попыток ограничить свой рацион (Levine, Marcus, 1998). Пациенты с компульсивным перееданием в целом реже прибегают к пищевым ограничениям, чем пациенты с нервной булимией (Marcus et al., 1992; Rossiter et al., 1992), кроме того, они чаще терпят неудачу в попытках себя ограничить (Marcus, 1997).

Исследования показывают, что когнитивные нарушения у пациентов с компульсивным перееданием подобны таковым и у пациентов с булимией, и у пациентов с ожирением без компульсивных эпизодов. Сюда входит, например, подверженность влиянию социальных стереотипов относительно избыточного веса, что может вести к снижению самооценки. Пациенты с компульсивным перееданием, как и пациенты с ожирением, часто обращают чрезмерное внимание на размеры тела.

Необходимо учитывать, что большинство пациентов с компульсивным перееданием страдают также и ожирением (Marcus, 1993; Yanovsky, 1995), поэтому снижение веса должно быть обязательным элементом терапии компульсивного переедания. Необходимо также учитывать, что, хотя когнитивно-поведенческая терапия весьма эффективна в лечении компульсивного переедания, она может оказаться менее эффективной при коррекции ожирения (Levine, Marcus, 1998). Большинство пациентов с компульсивным перееданием испытывают сильное чувство стыда и неловкости, гнев, чувство беспомощности и неполноценности, а также опасения относительно отрицательного отношения окружающих (Gilbert et al., 1994). Эти чувства, основанные на контрасте между дисфункциональными идеями относительно питания и неудачами в попытке похудеть, терапевт обязательно должен учитывать, поскольку они заставляют пациента скрывать эпизоды компульсивного переедания.

Сказанное выше объясняет, почему программа терапии компульсивного переедания должна включить в себя две добавочные цели по сравнению с программой лечения булимии: (1) повышение физической активности пациента, что облегчает снижение веса; (2) коррекцию дисфункциональных мыслей, связанных с избыточным весом.

Дальнейшая терапия ожирения проводится только после исчезновения эпизодов компульсивного переедания. Кроме того, психотерапевтический контекст позволяет получить подробную информацию о пищевых предпочтениях и образе жизни пациента, что полезно при планировании дальнейшей терапии. В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациенту представляют информацию о патофизиологии ожирения и о пищевой ценности различных продуктов. Техники когнитивно-поведенческой терапии также используются для увеличения физической активности пациентов, поскольку большинство из них ведут малоподвижный образ жизни (Marcus, 1993).

Программа когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания включает 22 сессии в течение более чем 24 недель и состоит из следующих элементов (в дополнение к аналогичной программе лечения нервной булимии) (Ricca et al., 2000):

1. Терапевт поддерживает эмпатические отношения с пациентом, стараясь не попадать под влияние своих собственных предубеждений относительно избыточного веса и потери контроля над питанием. С другой стороны, терапевт придерживается «практического» подхода, подчеркивая важность поведенческих заданий; сопротивление выполнению этих заданий используется как возможность осознать боль и чувство стыда, которые пациент испытывает в связи с компульсивным перееданием. Пациент должен чувствовать, что его понимают и поддерживают, чтобы он мог работать над своим чувством стыда.

2. Пациенту необходимо дать определенную информацию об ожирении. В частности, терапевт должен объяснить многофакторный патогенез ожирения, а также роль диеты и физической нагрузки, подчеркнув, что снижение массы тела исключительно путем диетических ограничений не дает стабильного результата.

3. Важно постоянно подчеркивать значение физической нагрузки для лечения избыточного веса. Физическую активность можно ввести в качестве деятельности, несовместимой с едой в ситуациях высокого риска переедания. Упражнения являются также полезным инструментом для преодоления психологического дистресса. Кроме того, пациент должен узнать, что увеличение расхода энергии, которое достигается с помощью регулярных физических нагрузок, является важным компонентом долгосрочных программ снижения веса (Grilo, 1994).

4. Пациентам нужно также предоставить информацию о пищевой ценности продуктов, настоятельно рекомендуя снизить потребление жиров и увеличить потребление углеводов и растительных волокон (Hill et al., 1993). Необходимо подчеркивать, что здоровая диета и адекватная масса тела несовместимы с хаотическим потреблением десертов или гиперкалорийной пищи.

5. Необходимо восстановить здоровое пищевое поведение, помогая пациенту справляться с отрицательными эмоциями. Стоит помнить, что пациенты с компульсивным перееданием часто снижают эмоциональный дистресс любого вида с помощью потребления пищи. Подсчет калорий, хотя некоторые авторы эту технику и не приветствуют, может помочь пациенту понять, каким должен быть нормальный рацион питания и какое количество калорий съедается за один эпизод пищевого кутежа. На фоне подсчета калорий пациенту предлагают придерживаться гипокалорийной диеты (25–30 ккал/кг идеальной массы тела), вычисленной на основе метаболической нормы индивидуального пациента и его активности, избегая как чрезмерных ограничений, так и переедания.

6. Особого внимания заслуживают некоторые дисфункциональные идеи. Предубеждения пациента по поводу тучных людей следует выявить и заменить на реалистичные представления о размере тела. Большинству пациентов с компульсивным перееданием также свойственны иррациональные идеи о вреде определенных пищевых продуктов. Например, пациент может думать, что конфеты опасны, потому что они якобы способствуют возникновению зависимости, и потому он их избегает. Согласно принципам когнитивно-поведенческой терапии, человек всегда способен контролировать потребление любых продуктов, поэтому пациента просят привести реалистичные подтверждения его идеям по поводу «опасных» пищевых продуктов, а также его убеждают не избегать никаких продуктов. Если какие-то продукты ранее были исключены, их постепенно снова вводят в нормальный рацион питания.

7. Пациенту нужно помочь принять себя таким, какой он есть. Следует обратить внимание на то, как низкая самооценка поддерживает расстройство пищевого поведения. Пациенту предлагают носить одежду его реального размера. Следует обратить внимание на положительные аспекты тела, даже если пациент обладает очевидно избыточным весом. Терапевт должен также помочь пациенту выявить те ситуации, которых тот избегает из-за избыточного веса, и работать над уменьшением социальной тревоги, связанной с массой тела.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания исследована не так широко, как в случае с нервной булимией. Кроме того, в случае компульсивного переедания у пациентов чаще всего существует также проблема излишнего веса, которая, строго говоря, не является терапевтической мишенью при лечении компульсивного переедания. Существует ряд работ, описывающих положительные результаты когнитивно-поведенческой терапии компульсивного переедания, которая при этом не оказалась эффективной для одновременного снижения веса (Fichter et al., 1998; Marcus et al., 1988; de Zwaan et al., 1992; Yanovsky, 1993; Telch et al., 1990; Wilfley et al., 1993; Agras et al., 1994; Porzelius et al., 1995; Wilson, 1999; Devlin, 1996; Stunkard et al., 1996; Hudson, et al., 1998). Однако ряд авторов свидетельствует об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов при лечении алиментарного ожирения (Бройтигам и др., 1999).

У клиентов с лишним весом, которые переедают, типичной моделью является негативное подкрепление. Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом успешно нейтрализуют эти чувства с помощью питания (обусловливание отстранения). После многократных повторений они обучаются не испытывать отрицательных эмоций, для чего заранее необходимо съесть что-либо вкусное (обусловливание избегания).

Переедание может быть чисто выученным поведением. Люди учатся перееданию, имитируя значимых других из своего раннего окружения. Перееданию часто предшествуют психологические нарушения, такие как генерализованная тревога или депрессия, низкая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Тут часто встречаются критические негативные события (обычно сексуальное или физическое насилие), произошедшие в детстве и подростковом возрасте.

Существует программа поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Описание поведения во время еды. Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациента на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают положительный эффект от ведения подобного дневника.

2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Эта техника предполагает выявление и устранение стимулов, вызывающих желание поесть: запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество «опасных» продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним сделать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит для них своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы контролировать излишние условные стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их воздействие. Например, пациенту рекомендуют использовать для еды специальную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациента просят использовать эту посуду даже для самых скромных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Пациента учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого его просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно отодвинуть столовый прибор, пока кусок не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех сопутствующих занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предлагают ввести систему формальных поощрений за изменение поведения и уменьшение веса. Пациент получает очки за каждое достижение в изменении своего поведения: за ведение дневника, за подсчет глотков и кусков, за паузы во время еды, за прием пищи в определенном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, ему удалось найти альтернативу еде. Тогда, например, можно удвоить все ранее набранные очки. Накопленные очки суммируются и при помощи членов семьи превращаются в награду. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно также переводить в деньги.

5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», – контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Или, допустим, сомнение пациента звучит так: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Тут можно привести следующий контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды» – контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». Если пациента беспокоят мысли о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», – можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только меня фрустрируют. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). В ответ на отговорку: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», – пациент может себе сказать: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».

Есть также данные об эффективном применении подходов, в которых сочетаются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985).

Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962), которая основана на работе с иррациональными суждениями пациента. В качестве философской установки данный метод принимает положение об ответственности человека за свою судьбу, а его теоретическим обоснованием является модель «опосредования» (так называемая «А-В-С-теория»). В соответствии с ней, определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или верований (В).

Анорексия - это заболевание, которое сопровождается недоеданием и чрезмерной потерей веса. Диагноз анорексии ставиться, в том случае если человек весит, на 15% меньше своего нормального веса. Анорексия это опасное расстройство, которое может закончиться доже летальным исходом, в следствии истощения организма.

Термин анорексия в буквальном смысле означает "потеря аппетита", хотя люди с этим расстройством часто голодают, но по той или иной причине, отказываются от еды.

Анорексики чувствуют параноидальный страх перед увеличением веса и даже считают себя слишком толстыми, хотя они, как правило, имеют недостаточный вес.

К чему приводит анорексия без лечения

К содалению, этот недуг очень тяжело поддается лечению, если больной не обращается к специалисту, а пытается решить проблему самостоятельно. Процент успеха при таком раскладе невелик, а сопутствующих осложнений может быть еще больше.

Проблемы, вызванные анорексией:

• истощению организма и внутренних органов;
• гипотония;
• сухая кожа, выпадение волос;
• частые переломы (остеопороз);
• недостаток питательных веществ;
• летальный исход в результате истощения организма или от чрезмерного ущерба для всего организма.

Поэтому анорексия это состояние, которое требует лечения. В большинстве случаев этот процесс серьезно затруднен, поскольку больные, как правило, не признают, что нуждаются в помощи.

Психологическая помощь при анорексии

Психолог или психотерапевт выявит внутренние эмоциальные проблемы у человека, больного анорексией. Проводится комплексный план лечения, который адаптирован для удовлетворения индивидуальных потребностей каждого человека. Во многих случаях пациенту необходимо лечь в стационар, чтобы пройти комплексное лечение: психологическую поддержку, психотерапию и медикаментозное лечение, а также - помощь диетолога для восстановления питания.

Цели лечения включают в себя:

• восстановление личности;
• набор недостающих килограмм;
• реабилитация организма;
• лечение эмоциональных проблем, ;
• исправление искаженных моделей мышления и чувства собственного достоинства;
• снятие нервного напряжения.

Наиболее часто используемые методы лечения анорексии:

Психотерапия

Поскольку проблема анорексии в основном психологическая, психотерапия является первым и наиболее важным методом лечения. На успех психотерапии требуется время и деньги, но это дает лучшие шансы больному для восстановления.

Анорексики отрицают у них есть проблемы, и нуждаются в помощи, даже если их вес тела опасно низок. Часть проблемы в лечении анорексии - помочь человеку осознать, что есть проблема, во-вторых - чтобы он понял, что на самом деле является серьезной проблемой, и в третьих - захотел лечиться.

Психотерапия при анорексии направлена на улучшение эмоционального состояния больного и когнитивных проблем.

Когнитивно-поведенческая терапия

Это своего рода индивидуальное консультирование, которое сосредоточенно на изменении мышления.

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на определении и изменении дисфункциональных модели мышления, взглядов и убеждений, которые могут вызвать желание улучшить образ жизни и рацион питания, и общее отношение к еде.

Пищевой консалтинг

Консультации по питанию – терапия, которая проводится консультантом при расстройстве пищевого поведения. Стратегия направлена на то, чтобы научить пациентов с анорексией здоровому подходу к еде и весу, чтобы помочь им вернуться к нормальным привычкам питания.

Семейная терапия

Другая форма психотерапии - семейная терапия, которую, обычно, проводят в присутствии человека, который страдает от анорексии и членов его семьи. Данная терапия помогает людям, страдающим от анорексии осознать свою роль в семье.

Согласно исследованиям, когнитивно-поведенческая терапия может уменьшить риск рецидива после восстановления веса. Аналогичным образом, семейная терапия является важной поддержкой.

Групповая психотерапия

Анорексики могут извлечь выгоду из групповой терапии, где они могут найти поддержку в других людях, которые разделяют те же переживания и проблемы.

Группы поддержки являются отличным способом получить эмоциональную поддержку. Есть также сайты группы поддержки, где вы можете встретить много вдохновляющих сообщений от людей, которые преодолели это коварное заболевание и вернулись к нормальной жизни.

Лекарственная терапия при анорексии

Для терапии психогенных расстройств нет никаких конкретных лекарств. Первоначально назначают препараты для лечения возникающих проблем со здоровьем.

Препараты для лечения:

Цинк

В некоторых случаях назначают добавки с цинком, который помогает укрепить общее здоровье страдающих от анорексии. Другие преимущества цинка, которые могут быть полезны при анорексии: восстановление кожи, волос и ногтей, укрепление костей, снятие стресса, тревоги и депрессивных симптомов.

Антидепрессанты

Большинство анорексиков страдают от депрессии, и им часто предписывают антидепрессанты для поддержки лечения. Согласно статистике, симптомы депрессии очень часто встречается при анорексии и булимии, чем у людей, которые не страдают от расстройства пищевого поведения. Некоторые антидепрессанты могут быть использованы, чтобы помочь контролировать тревогу и депрессию, связанную с расстройствами пищевого поведения.

Исследования установили, что антидепрессанты являются более эффективными, когда человек начинает восстанавливаться свой вес. Некоторые антидепрессанты могут также помочь улучшить сон и стимулировать аппетит.

Кроме того, некоторые из них имеют побочный эффект увеличения веса, поэтому к выбору подходящего лекарственного средства нужно подойти очень тщательно.

Антипсихотические препараты

Наиболее часто назначают хлорпромазин при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве, беспокойстве, нервном напряжении. Хлорпромазин нейролептик, который влияет на уровни допамина. Эффективное средство для стимулирования голода и увеличения веса.

Эстроген

У людей с анорексией низкая масса тела и отсутствие менструации, что ставит их в состояние, подобное ранней менопаузе. По этой причине, они подвергаются риску переломов, в результате истончение костей (остеопороз).

Прием эстрогена может помочь восстановить минерализацию костной ткани, укрепляет их и предотвращает их от переломов в будущем.

Перед назначением лекарств, риски должны быть тщательно взвешены - многие препараты имеют потенциальные побочные эффекты, которые могут быть опасны в результате серьезного нарушения здоровья и очень низкой массой тела.

Восстановление веса

Увеличение массы тела у людей с анорексией имеет жизненно важное значение. Желательно, не спешить, потому что, как и резкое падение веса не является полезным, так и чрезмерно быстрое увеличение веса противопоказано.

Разумный набор веса находится в пределах от 200 до 400 граммов в неделю, или от 800 до 1600 граммов в месяц.

У людей с анорексией, прием пищи в день должен возрастать очень медленно и постепенно, несколькими приемами пищи в течение всего дня (каждые 2 до 3 часов) и очень маленькими порциям.

В тяжелых случаях(менее 20% от нормального веса тела) может понадобиться лечение в клинике под наблюдением специалистов, особенно когда речь идет о недостаточности питания и других о серьезных осложнениях, таких как болезни сердца, большая депрессия и риск самоубийства.

Во время таких госпитализаций, людям с анорексией рекомендуется регулярно питаться. Иногда (когда больной отказывается от приема пищи) может потребоваться пройти энтеральное питание (через трубку).

Лечение в клинике может длиться в зависимости от состояния здоровья анорексией и степени повреждения внутренних органов и систем.

Специализированные клиники сосредоточены на лечении различных видов пищевых расстройств, в том числе отсутствие аппетита. Обычно, они имеют широкий круг специалистов - психологов, врачей, диетологов и фитнес-экспертов.

Реабилитация, обычно, требует длительной терапии, а также сильную мотивацию со стороны больного. Поддержка со стороны семьи и друзей имеет важное значение.

Если вы заметили, что ваш родственник или друг страдает от аноресии, немедленно обратитесь за помощью. Такого рода расстройства становятся все более опасными с течением времени все более и более трудно поддаются лечению и смерть или постоянное ухудшение состояния здоровья становятся все более неизбежным.

В статье рассказываем о нервной анорексии. Вы узнаете, почему возникает это заболевание, и чем оно опасно. Вы поймете, как правильно лечить патологию, и почему больные анорексией нуждаются в особом уходе и психологической поддержке.

Неврологическая — нервно-психологическое расстройство, характеризующееся полным или частичным отказом от пищи, который связан с навязчивым стремлением к похудению. В международной классификации болезней МКБ-10 нервная анорексия отмечена под номером F50.

Психической анорексией страдают в основном подростки и молодые девушки . Ради стройной фигуры они изнуряют себя диетами, упражнениями, вызывают рвоту, принимают слабительные. Со временем стремление похудеть становится навязчивым, и больные перестают адекватно воспринимать свою внешность.

Нервная анорексия требует незамедлительного лечения

Психическому расстройству предшествуют такие факторы:

• Генетические . Психологическая анорексия часто развивается у детей и подростков, родственники которых страдали булимией, шизофренией и другими психозами.
• Биологические . Гормональные изменения, как правило, в подростковом возрасте приводят к увеличению массы тела. Этот процесс становится дополнительным фактором, провоцирующим навязчивое стремление к похудению.
• Семейные . Признаки нервной анорексии чаще фиксируются у детей, родители которых мало уделяют им внимания или, наоборот, проявляют гиперопеку и авторитарный стиль воспитания. У анорексиков отмечают низкую самооценку, они недовольны своей внешностью и считают ее причиной своих неудач.
• Личностные . Невротическая анорексия — следствие попыток самоутвердиться с помощью похудения и обретения красивой внешности для людей с низкой самооценкой, повышенными требованиями к себе, склонностью к педантизму.
• Социальные, культурные . Современное общество преподносит худобу как образец привлекательности. Девушки, стремясь соответствовать идеалу, ограничивают себя в еде, усиленно занимаются спортом. 70% моделей, работающих на подиуме, страдают психическими расстройствами, связанными со стремлением похудеть.

Психогенная анорексия — следствие неадекватного восприятия своей внешности и заниженной самооценки. Навязчивые представления о несовершенстве собственного тела, сверхценная идея похудения приводят к изменению пищевого инстинкта и инстинкта самосохранения. В результате замедляются обменные процессы, атрофируются внутренние органы.

Основная причина нервной анорексии находится в области психосоматики, поэтому лечение проводится под наблюдением психиатра.

Симптомы и стадии нервной анорексии

Выделяют 3 стадии нервной анорексии, для каждой характерны свои симптомы:

• Инициальная . Эта стадия характеризуется изменением представлений о красоте тела, стремлением найти идеальную диету, перестроить режим дня. Человек может пребывать в этой стадии до нескольких лет.
• Активная . Больной прибегает к строгому ограничению рациона, пропускает приемы пищи, активно занимается спортом, принимает слабительные, вызывает рвоту. Вес тела на этом этапе уменьшается на 30-40%.
• Кахектическая . Истощение достигает критического уровня, больному требуется госпитализация. При отсутствии медицинской помощи заболевание опасно летальным исходом.

Анорексия как психическое заболевание начинается с неадекватного восприятия собственной внешности. Человеку кажется, что он слишком полный, при этом вес тела находится в пределах нормы или только немного превышает ее. У больного изменяются представления о красоте — он восхищается худыми людьми, считая их успешными и красивыми.

С целью похудения больной изменяет рацион, исключая из него все продукты, которые могут привести к полноте, активно занимается спортом. Со временем отказы от пищи учащаются. Чтобы снизить чувство голода, человек начинает курить, пьет много кофе, принимает лекарства для снижения аппетита.

Постоянное чувство голода приводит к раздражительности, напряженности, растет недовольство собой, отмечается резкая смена настроений. Больные стремятся к уединению, мысли о несовершенстве своего тела становятся навязчивыми.

Когда масса тела уменьшается на треть и более, процесс похудения замедляется, появляется повышенная утомляемость, чувство холода, головокружение, обмороки, развивается обезвоживание. Кожа становится бледной, сухой, у женщин менструации становятся скудными или вовсе исчезают. Организм перестает переваривать пищу, еда вызывает изжогу, боли в желудке, рвоту.

Анорексик не считает себя больным. Однако без медицинского вмешательства и помощи психиатра справиться с заболеванием очень сложно.

Лечение нервной анорексии

Важная часть лечения анорексии — сбалансированное питание и изменение пищевого поведения

Анорексия как психологическое расстройство требует профессионального подхода в лечении. Если у больного развивается кахексия, понадобится госпитализация, так как организм уже отказывается принимать пищу обычным способом.

Лечение в домашних условиях возможно только на начальной стадии, когда больному достаточно усиленного питания и внимания со стороны близких и друзей. Разберемся, как избавиться от нервной анорексии в тяжелых случаях, когда потеря массы тела превышает 30%.

Медикаментозная терапия

В зависимости от симптомов лечение нервной анорексии на первом этапе заключается в остановке снижения массы тела, восстановлении углеводного, водно-солевого, жирового и белкового обмена. С этой целью назначаются:

• Полиамин — белковый медикамент внутривенно;
• Берпамин — для восстановления электролитного обмена, вводится через зонд;
• Френолон — антипсихотический препарат для усиления пищеварения;
• Эглонил — медикамент используется для лечения тревожных состояний — или другие антидепрессанты: Лудиомил, Ципралекс, Феварин, Коаксин, Паксил;
• пробиотики Бифидумбактерин, Бификол для лечения дисбактериоза;
• Мезим, Панкреатин для улучшения пищеварения;
• витамины группы В, аскорбиновая кислота для лечения гиповитаминоза;
• физиологический раствор, раствор глюкозы вводят внутривенно для восстановления обмена веществ.

Медикаментозная терапия при кахексии продолжается 2 месяца. Комплексное лечение способствует быстрому набору массы тела.

Изменение образа жизни

При анорексии на нервной почве для полного выздоровления больному требуется полностью изменить образ жизни. Сделать это человек может только при психологической поддержке близких и помощи психолога и диетолога.

Больному рассказывают о важности полноценного питания. Занятия дополняются составлением правильного меню. Пациент самостоятельно планирует свой рацион в течение 3-4 месяцев под контролем врача.

Изменение образа жизни подразумевает выбор увлекательного вида спорта. Больной осознает, что физические упражнения не должны быть изнуряющими, они должны приносить удовольствие и быть полезными для здоровья. Занятия спортом можно заменить прогулками на свежем воздухе.

Питание и прием пищевых добавок

Поскольку в тяжелых случаях анорексии организм отказывается принимать пищу, питательные вещества могут вводить внутривенно в условиях стационара. При стабильном улучшении состояния больному предлагают пищу небольшими порциями по 6-7 раз в сутки, постепенно увеличивая количество калорий. При этом важно следить, чтобы анорексики не вызывали рвоту искусственно.

Питание дополняется пищевыми добавками — витамины группы В, С, жирные кислоты Омега-3 и Омега-6. Их вводят внутривенно или принимают перорально.

Что касается БАДов, медики против их применения, так как в большинстве случаев они оказываются неэффективными. Перед тем как лечить нервную систему в домашних условиях с помощью пищевых добавок, посоветуйтесь с врачом.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия при неврогенной анорексии направлена на избавление от чувства собственной неполноценности, коррекцию представлений о красоте и здоровье и проводится с помощью 3 основных подходов:

• Когнитивное реконструирование. Пациент составляет перечень своих отрицательных мыслей, затем приводит доказательства за и против них. На основе записанных доводов больной делает выводы и принимает их как руководство к формированию поведенческой линии в дальнейшем.
• Решение проблем. Пациент выделяет основную проблему для себя, ищет пути ее решения и их реализации, затем оценивает выбранные методы, исходя из полученных результатов.
• Мониторинг. Пациент ведет дневник, где фиксирует, какую принимал пищу, в какие часы, какая его окружала обстановка во время еды и т.д.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает решить психологические проблемы и одновременно выработать здоровые привычки питания.

Семейная терапия

Наиболее ощутимый эффект семейная терапия дает при лечении детей и подростков. Для них очень важна забота родителей и близких. Хорошим примером для малышей будут здоровые привычки питания папы и мамы, активный образ жизни, увлечение интересными видами спорта.

Не менее важна поддержка мужа для тех женщин, которые поправились после беременности или по другим причинам и теперь ощущают себя неполноценными и нелюбимыми, стремясь похудеть.

Забота и любовь со стороны близких и друзей — важная часть выздоровления. Члены семьи должны понимать, насколько серьезна анорексия, и какие причины вызвали ее появление.

Метод Модсли

Одним из способов семейной терапии является метод Модсли. Он был разработан в Лондоне специально для лечения подростков в возрасте от 13 до 17 лет. Метод оценивает семью и родителей как активных участников процесса восстановления больного и в некоторых случаях помогает предотвратить госпитализацию.

Суть метода заключается в том, что родители берут на себя ответственность за контроль планирования меню и употребления больным предписанных блюд. При необходимости госпитализации подростку устраивают ежедневные встречи с членами семьи, медики проводят семейные консультации.

Гипнотерапия

Гипноз может быть полезен как составляющая комплексной терапии при анорексии. Он помогает больному справляться с депрессией, повышать самооценку, формировать пищевые привычки.

Последствия анорексии

При отсутствии госпитализации и должного внимания к больному со стороны членов семьи последствия нервной анорексии бывают тяжелыми:

• анемия;
• сердечные приступы;
• гормональные нарушения;
• обезвоживание;
• заболевания щитовидки;
• кариес;
• дезорганизованное мышление;
• остеопороз;
• разрыв пищевода;
• выпадение прямой кишки;
• проблемы с глотанием и перевариванием пищи.

В 20% случаев анорексия заканчивается летальным исходом, при этом половина приходится на самоубийства.

Статистика показывает, что прогноз при анорексии благоприятный в 50-75% случаев. Лечение длительное и занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Но даже после курса терапии в стационаре сохраняется опасность рецидива, а выздоровевшие продолжают стремиться к похудению.

Профилактика нервной анорексии

Профилактика заболевания заключается в формировании здоровых привычек питания и правильного восприятия собственного тела ребенком с раннего возраста. Обязательно предупредите членов семьи об опасности анорексии.

В случае с выздоровевшими важно избежать рецидивов, для чего придерживайтесь таких правил поведения:

• не обсуждайте в семье продукты питания, проблемы веса тела;
• проявляйте заботу и внимание к бывшему больному;
• избегайте любых разговоров о стандартах красоты;
• внимательно следите за признаками рецидива и регулярно приводите пациента на консультацию к врачу.

Подробнее о нервной анорексии смотрите в видео:

Что запомнить

1. Анорексия — тяжелое заболевание, при котором происходит физиологическое истощение, в 20% случаев заканчивается летальным исходом.
2. Лечение болезни не только медикаментозное, но и психологическое.
3. Профилактика анорексии состоит в формировании адекватной самооценки личности и здоровых пищевых привычек.

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм » (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения » в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента.

Принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении когнитивно-поведенческая психотерапия работает в конструктивистском ключе.
7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения ) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии . Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели : восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели : создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом :

1. проведение функционального поведенческого анализа;
2. изменение представлений о себе;
3. коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
4. развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем:
1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка;
2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту;
3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение;
4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков;
5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам когнитивно-поведенческой психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческая психотерапия - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели:

1. она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения;
2. взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента;
3. договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения » - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени ». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.