Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного.
В большинстве случаев оно выявляется на основании лабораторных и инструментальных исследований при обращении пациента к врачу по какому-либо иному поводу.
По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов.

При длительно текущей алкогольной жировой дистрофии печени возможно наличие следующих проявлений, объединенных в несколько синдромов (устойчивую совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности (синдром « малых» печеночных признаков).
  • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице и теле).
  • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
  • Общая феминизация облика - мужчина приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины:
    • отложение жира на бедрах и на животе, тонкие конечности);
    • скудное оволосение в подмышечной области и на лобке;
    • гинекомастия (образование и увеличение молочных желез);
    • атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции);
    • импотенция (расстройство половой и эректильной функции у мужчин – то есть невозможность совершить нормальный половой акт).

• Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
• Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
• Склонность к образованию « синяков».
• Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) - искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
• Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).

• Диспептические расстройства (нарушения пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • урчание в животе;
  • частый стул.

• Боль или тяжесть в правом подреберье незначительной интенсивности, непостоянная, не причиняющая серьезных неудобств пациенту.

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

Формы

Морфологически (то есть в зависимости от изменений структуры печени) выделяют 4 формы алкогольной жировой дистрофии печени:

• очаговая диссеминированная – жировые капли располагаются небольшими участками в различных отделах печени. При этой форме заболевание протекает бессимптомно;
• выраженная диссеминированная – жировые капли в большом количестве располагаются в различных отделах печени. Эта форма приводит к появлению симптомов;
• зональная – жировые капли располагаются в различных отделах печеночных долек (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций). Эта форма также приводит к появлению симптомов;
• диффузная – жировые капли равномерно заполняют всю дольку печени. Эта форма также приводит к появлению симптомов.

Особой редкой формой алкогольного жирового гепатоза является синдром Циве ( Zieve). Среди признаков формы выделяют несколько.

• Жировая дистрофия печени резко выражена.
• Повышение в крови некоторых веществ:
  • билирубина (красящего вещества желчи, продукта распада эритроцитов – красных клеток крови);
  • холестерина (жироподобного вещества, ухудшающего кровоток);
  • триглицеридов (жироподобных веществ, способных повреждать самые маленькие сосуды).

• Гемолитическая анемия - уменьшение в крови уровня гемоглобина (особого вещества, переносящего кислород) за счет повышенного разрушения эритроцитов. К их гибели приводит неполноценность их оболочки, возникающая за счет недостатка витамина Е (в норме образующегося и накапливающегося в печени).

Причины

Причиной алкогольной жировой дистрофии печени является употребление больших доз алкоголя вне зависимости от вида напитка.

Большие дозы в перерасчете на этанол (чистый спирт, которого, например, в водке содержится примерно 40%, а в легких винах – 8-13%) составляют 30-60 граммов в сутки.

Скорость развития алкогольной жировой дистрофии печени может различаться от трех дней до нескольких лет.

Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

• Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта - происходит быстрее, чем возможно их восстановление. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
• Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
• Избыточное образование соединительной ткани.
• Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

Факторы риска алкогольной жировой дистрофии печени.

• Употребление алкогольных напитков несколько дней подряд.
• Неоднократное повторное употребление алкоголя даже при наличии дней без приема алкоголя.
• Наследственная предрасположенность (передается от родителей к детям).
• Несбалансированное и нерациональное питание (особенно дефицит белка в пище).
• Избыточное питание, в том числе ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани).
• Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусами, способными вызывать воспаление печени и гибель ее клеток).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, увеличение размеров живота, сосудистые « звездочки» на лице и теле и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у него вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых « звездочек» (расширенных мелких сосудов). При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
• Оценка психического состояние пациента для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет нейтрофилов (особой разновидности лейкоцитов).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Лабораторные признаки длительного приема алкоголя. Повышение:
    • активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы;
    • содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
    • среднего объема эритроцитов;
    • активности в крови аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ), превышающее активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ, или АЛТ). АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени;
    • содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).
  • Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами, например, вирусами гепатита В, С, D и др.).
  • Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).

• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
  • Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз.
  • Компьютерная томография (КТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. В процессе эластографии выполняется компрессия (сжатие) исследуемых тканей при помощи ультразвука. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани. Эластография является альтернативой биопсии печени.
  • Ретроградная холангиография - рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, при котором контраст (красящее вещество, делающее участки, где оно находится, видимыми на рентгене) вводится в Фатеров сосок (отверстие, через которое в двенадцатиперстную кишку поступает желчь и панкреатический сок). Позволяет выявить причины ухудшения оттока желчи. Проводится только пациентам с выраженным синдромом холестаза (недостаточного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника).

• Возможны также консультации , нарколога, .

Лечение алкогольная жировая дистрофия печени

Основа лечения – прекращение приема алкоголя пациентом.

Легкие физические нагрузки увеличивают расход энергии (получаемой, в том числе, при распаде жира) и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени.

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки;
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой и грубой пищи;
  • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови) общее количество белка ограничивается до 0-30 граммов в сутки;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (А, группы В, С и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи;
  • при анорексии (отвращении к еде) возможно питание через зонд (трубку, введенную в полость желудка) или парентеральное питание (внутривенное введение растворов белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).

• Консервативное (безоперационное) лечение.
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективными из которых являются препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения.
  • Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
    • защита клеток печени от повреждения;
    • улучшение оттока желчи;
    • обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
    • стимуляция восстановления клеток печени;
    • защита головного мозга от повреждения веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
    • антидепрессивное действие (нормализация сниженного настроения).
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
  • Витамины группы А, В, С, Е применяются, так как их содержание в организме недостаточно из-за нарушений всасывания.

Осложнения и последствия

Осложнением алкогольной жировой дистрофии печени является ее переход в более тяжелые формы алкогольной болезни печени:

• фиброз (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит постепенная замена ее ткани на грубую рубцовую (процесс фиброза) с сохранением правильного строения ткани печени);
• цирроз (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Прогноз: алкогольная жировая дистрофия печени полностью обратима (излечима) при отказе от употребления алкоголя и своевременном полноценном лечении.

Профилактика алкогольная жировая дистрофия печени

• Отказ от приема алкоголя.
• Своевременное полноценное лечение всех стадий алкогольной болезни снижает риск перехода в более тяжелую стадию и развития осложнений.
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

Дополнительно

Ученые доказали, что у мужчин заболевание протекает благоприятнее, чем у женщин.

Алкоголизм – глобальная проблема

Потребление алкогольных (содержащих этанол) напитков является всемирной причиной распространения алкогольной дистрофии печени, а также может способствовать прогрессированию других заболеваний печени, таких как гепатит С. Потребление алкоголя является значимой причиной смерти во всем мире, влияющей чаще на мужчин, чем на женщин.

Датское исследование пациентов с алкогольным гепатитом выявило уровень смертности за 5 лет, равный 47%, а также увеличение этого показателя до 69% для лиц, страдающих алкогольным гепатитом и сопутствующим циррозом. Из-за высокого уровня ассоциированного риска, пациенты с признаками алкогольной болезни печени, также должны быть проверены на наличие вируса гепатита С и вируса гепатита B.

Скрининг чрезмерного употребления алкоголя является важной профилактической мерой и должен быть стандартом ухода во время клинической оценки детей старшего возраста и взрослых. AUDIT (тест на потребление алкогольных напитков) представляет собой анкету, содержащую 10 вопросов, касающихся чрезмерного потребления алкоголя и наличия алкогольной зависимости. Пациентов с положительными результатами теста следует направлять на лечение.

Для тех пациентов, у которых присутствуют признаки поражения печени, воздержание от дальнейшего потребления алкоголя является самой важной составляющей лечения данной болезни, которая может улучшить их долгосрочные результаты. Баклофен был включен в курс лечения определённых пациентов для уменьшения вероятности рецидива.

Патофизиология алкогольной дистрофии печени

Из-за влияния алкоголя могут развиться симптомы множественных заболеваний печени. Жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, цирроз, острая или хроническая печёночная недостаточность, а также гепатоцеллюлярная карцинома – все эти болезни являются последствием чрезмерного потребления алкогольных напитков. Жировая дистрофия печени является наиболее распространенным гистологическим проявлением регулярного потребления алкоголя. Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с алкогольным циррозом на конечной стадии, но в некоторых случаях может быть выявлена у алкоголь-зависимых пациентов без признаков цирроза.

Патофизиологический механизм, ведущий к развитию алкогольного гепатита и цирроза конечной стадии, остается неясным. Только 10% -20% хронических алкоголиков подвержены риску возникновения цирроза, несмотря на то, что степень потребления алкоголя в целом одинакова. Такие сопутствующие факторы, как недостаток питательных веществ, генетическая предрасположенность, особенности работы иммунной системы, различия в метаболизме этанола и влияние циркулирующих в крови эндотоксинов, также играют значительную роль. Этанол повышает проницаемость стенок кишечника, и недавние исследования показывают, что изменения в кишечной и эндогенной микрофлоре могут играть определенную роль в развитии основных алкогольных заболеваний печени.

Развитие алкогольной дистрофии печени, по-видимому, зависит также от количества и продолжительности потребления этанола, этнической принадлежности и генетической предрасположенности. Несмотря на более высокие показатели смертности от алкоголя среди мужчин, женщины, потребляющие аналогичное суточное количество этанола, как и мужчины, подвергаются еще большему индивидуальному риску развития тяжелой болезни печени и её прогрессирования до конечной стадии. Испанские мужчины и коренные американцы также подвержены повышенному риску развития алкогольной дистрофии печени.

Развитие алкогольной болезни печени может быть связано с ассоциированным ожирением или недоеданием. Метаболический синдром у пациентов, потребляющих алкогольные напитки, может увеличить риск развития различных заболеваний печени. Сахарный диабет 2 типа увеличивает смертность и частоту госпитализации у лиц с алкогольной дистрофией печени. Пациенты, регулярно потребляющие алкоголь и страдающие сопутствующим ожирением , имеют более выраженный риск развития алкогольного гепатита и цирроза. Анализ данных пациентов, участвующих в шотландских когортных исследованиях, выявил, что ожирение значительно увеличивает выраженность отрицательных эффектов чрезмерного потребления алкоголя. Ожирение также может увеличить риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Самые частые заболевания

Алкогольная дистрофия печени

Жировая дистрофия печени является распространенным проявлением чрезмерного потребления алкоголя, которое встречается у большинства хронических алкоголиков; она часто представляет собой заболевание, развитие которого можно остановить с помощью воздержания от потребления этанола. Потребление алкоголя может ускорить развитие фиброза и повреждение печеночных клеток при наличии других патологий печени. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, чрезмерное потребление алкоголя также ускоряет прогрессирование данной болезни, более того, оно может быть связано с последующим развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Алкогольный гепатит

Механизм, который приводит к переходу алкогольной болезни печени в алкогольный гепатит, остается не до конца ясным. У некоторых пациентов резкое увеличение количества потребляемого алкоголя предшествует клиническому развитию алкогольного гепатита.

В том случае, когда ожирение сочетается с чрезмерным потреблением алкоголя, дифференциальная диагностика алкогольного гепатита и прогрессирующей неалкогольной жировой дистрофии печени становится затруднительной. У пациентов с алкогольным гепатитом могут наблюдаться такие симптомы, как сопутствующая лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота, чрезмерная чувствительность в области печени, синдром системного воспалительного ответа и признаки портальной гипертензии с асцитом, энцефалопатией и спленомегалией. У алкогольного гепатита есть несколько степеней тяжести. Смертность в течение 30 дней, выявленная у пациентов с тяжёлой степенью данного заболевания, составляет 30%. Когда алкогольный гепатит развивается на фоне алкогольного цирроза, возникающая впоследствии острая и хроническая печеночная недостаточность также приводит к увеличению уровня смертности. Сопутствующая бактериальная инфекция может возникнуть у пациентов с тяжелой алкогольной болезнью печени, что значительно повышает риск развития полиорганной недостаточности.

Биопсия печени больше не является рутинной процедурой для постановления диагноза при наличии признаков алкогольной болезни печени. Диагноз этого заболевания необходимо как можно чаще ставить под сомнение и регулярно проводить дифференциальную диагностику. Недавнее гистологическое исследование показало, что тяжесть дегенерации поражённых гепатоцитов и плотность телец Маллори-Денка могут указать на возможный клинический ответ на лечение кортикостероидами. Для оценки клинической тяжести алкогольного гепатита обычно используются Показатели Дискриминантной Функции Мэддрей и Шаблоны Конечной Стадии Заболевания Печени (MELD). Степень выраженности алкогольного гепатита считается тяжелой при показателе дискриминантной функции Мэддрей более 32, или значении MELD более 20, хотя оценка MELD может быть более точным показателем исхода. Комбинация предварительной оценки MELD, проведённой перед началом лечения, с оценкой Лилля, проводимой в конце первой недели курса лечения кортикостероидами, лучше всего подходит для прогнозирования тяжести заболевания и клинического исхода. Алкогольный гепатит возможно вылечить вплоть до возврата к нормальной гистологии печени, но, несмотря на это, у большинства пациентов развивается цирроз.

Клиническая степень тяжести алкогольного гепатита может прогрессировать, а также ассоциироваться с распространением сепсиса и симптомами заболевания печени конечной стадии, включая энцефалопатию , желудочно-кишечные кровотечения и гепаторенальный синдром. Синдром системного воспалительного ответа у пациентов с алкогольным гепатитом говорит о высоком риске развития полиорганной недостаточности.

Алкогольный цирроз

До 20% пациентов, страдающих избыточным потреблением алкоголя, подвергаются риску развития цирроза печени. У пациентов с алкогольным циррозом может развиться портальная гипертензия и гепатоцеллюлярная карцинома, также им следует регулярно обследоваться на наличие варикозного расширения вен пищевода, более того, им необходимо каждые шесть месяцев проходить ультразвуковое исследование печени для скрининга карциномы. Люди с циррозом, которые возобновляют потребление алкоголя, подвержены риску развития рецидивирующего алкогольного гепатита, что, в свою очередь, может привести к острой или хронической недостаточности печени и полиорганной недостаточности.

Американский Колледж Гастроэнтерологии, Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация и Европейская Ассоциация Гепатологии опубликовали новейшие рекомендации по оценке и лечению алкогольной дистрофии печени.

Принципы лечения

Для пациентов с алкогольной дистрофией печени наиболее важным элементом лечения является немедленное и продолжительное воздержание от потребления алкоголя. Любое комплексное лечение таких заболеваний должно проводиться многодисциплинарными группами, которые включают в себя специалистов по наркотической и алкогольной зависимости, а также проведение психосоциальной и поведенческой терапии.

Возобновление потребления алкоголя после выздоровления от алкогольного гепатита связано с повышенным риском последующей смертности. Пациенты с тяжёлыми формами алкогольной болезни печени должны быть проверены на наличие инфекций, потому что инфекционные заболевания наряду с алкогольным гепатитом увеличивают риск смерти и / или отсутствие эффекта от лечения.

Поскольку недостаток белков и калорийности усваиваемых элементов распространён среди пациентов с алкогольным гепатитом, им следует назначать соответствующие пищевые добавки. Достаточным считается потребление 1-1,5 г белка на кг массы тела и 30-40 ккал на кг массы тела в день.

Что касается лекарственной терапии, ранние исследования показали, что приём Пентоксифиллина может улучшить выживаемость пациентов с прогрессирующим алкогольным гепатитом. Этот препарат эффективен при отсутствии гепаторенального синдрома, поскольку у лиц с повышенным уровнем креатинина, принимающих Пентоксифиллин, не было выявлено улучшения выживаемости. Проведённое рандомизированное исследование эффективности Пеноксифиллина при тяжелом алкогольном гепатите не продемонстрировало наличия значительного положительного эффекта. Хотя Пентоксифиллин может снизить риск развития гепаторенального синдрома, существующие доказательства не подтверждают наличия эффективности данного лекарственного препарата при его использовании его в качестве единственного метода лечения тяжелого алкогольного гепатита.

Было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний по использованию кортикостероидов в качестве лечения алкогольного гепатита. Мета-анализ этих исследований продемонстрировал, что подобное лечение приводит к улучшению показателей смертности, включая снижение риска развития гепаторенального синдрома при совместном применении кортикостероидов и Пентоксифиллина. Исследование STOPAH оценило клинический ответ на лечение кортикостероидами, Пентоксифиллином или обоими препаратами одновременно в течение 28 дней, по сравнению с плацебо, у 1053 пациентов. Ни один из видов терапии не привел к статистически значимому снижению уровня смертности, хотя лечение кортикостероидами обладают более значительным снижением показателей смертности за 28 дней, по сравнению с другими группами. Через 90 дней после начала лечения не наблюдалось различий в долгосрочных результатах лечения.

Исходя из этих многочисленных исследований, текущие рекомендации по лечению заключаются в том, что пациенты с тяжелым алкогольным гепатитом (показатель дискриминантной функции Мэддрей более 32 или показатель MELD более 20) должны принимать лечение кортикостероидами, включающее в себя Метилпреднизолон в дозировке 32 мг, ежедневно в течение 28 дней. Оценка Лилля использует данные о возрасте пациента, степени почечной недостаточности , уровне альбумина, протромбинового времени, билирубина и динамике уровня билирубина на 4-й день и на 7-й день, чтобы рассчитать предварительный результат 28-дневного лечения кортикостероидной терапией.

Кортикостероиды могут увеличить риск инфекционного заражения во время лечения алкогольного гепатита. Увеличение уровня циркулирующей в крови бактериальной ДНК является признаком наличия инфекции в организме, а также высокой вероятности развития сепсиса.

Трансплантация

Трансплантация печени считается последней надеждой пациентов с конечной стадией алкогольной болезни печени. Количество трансплантаций печени, проводимых ежегодно в Соединенных Штатах Америки, при алкогольной дистрофии печени, увеличивается. При наличии цирроза печени, осложнённого портальной гипертензией, подготовка к трансплантации должна быть особенно тщательной.

Шесть месяцев воздержания от потребления алкоголя является основным условием для включения пациентов с алкогольной зависимостью в очередь на трансплантацию печени. Эта рекомендация используется для определения того, будет ли алкогольный гепатит иметь достаточное клиническое улучшение, чтобы избежать трансплантации, для предоставления возможности лечения осложнений и предотвращения рецидива после трансплантации, и, возможно, в ответ на общественное мнение о нехватке донорской печени.

Недавние исследования показывают, что пациенты с алкогольным гепатитом являются подходящими кандидатами для трансплантации печени. Краткосрочные и долгосрочные показатели выживаемости у пациентов с алкогольным гепатитом после пересадки печени аналогичны подобным показателям у пациентов с алкогольным циррозом в конечной стадии после трансплантации. Частота рецидивов алкоголизма также одинакова в обеих группах. Это привело к тому, что отбор на трансплантацию печени проводится по строгим требованиям к пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом. При лечении лиц с тяжелой формой алкогольного гепатита с применением кортикостероидов, в том случае, если положительного ответа на лечение не наблюдается в течение 7 дней (по оценке по шкале Лилля), таких пациентов можно рассматривать как кандидатов для немедленной трансплантации печени.

Пациенты, страдавшие до пересадки печени алкогольным гепатитом, после операции не подвергаются более высокому риску рецидива алкоголизма. Мета-анализ 11 исследований трансплантации печени при алкогольном гепатите показал, что риск рецидива после подобных операций не отличается от такого же риска для пациентов, страдавших до операции алкогольным циррозом. Этот анализ также продемонстрировал, что показатели выживаемости в течение 6 месяцев после трансплантации схожи в обеих группах. Все пациенты после пересадки печени должны регулярно проходить обследования с целью выявления рецидива, поскольку при рецидивирующем алкогольном гепатите и циррозе может возникнуть повышенный риск смертности. Также у людей, страдающих алкоголизмом, существует значительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и карциномы после трансплантации печени. Более того, курящим пациентам следует бросить курить , чтобы уменьшить связанный с курением уровень риска развития карциномы и сердечных заболеваний.

Алкогольная жировая инфильтрация печени, алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольный стеатоз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Стеатоз печени (жировой гепатоз , жировая инфильтрация печени) - наиболее распространенный гепатозГепатоз - общее название ряда болезней печени, характеризующихся дистрофическими изменениями печеночной паренхимы при отсутствии либо незначительной выраженности признаков воспаления
, при котором в печеночных клетках происходит накопление жира. Накопление жира может возникать как реакция печени на различные токсические воздействия или в связи с некоторыми заболеваниями и патологическими состояниями организма.

Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия) - начальный этап структурных изменений печени вследствие хронической алкогольной интоксикации. Является одной из форм алкогольной болезни печени и выступать как ее начальной стадией, так и протекать параллельно с другими ее формами (стадиями). В последнем случае, диагноз ставится на основании преобладания морфологических признаков того или иного процесса, по наиболее тяжелому выявленному процессу (например, при выявлении очагов фиброза на фоне алкогольного стеатоза печени целесообразнее кодировка заболевания как "Алкогольный фиброз и склероз печени" - K70.2).

Классификация

Алкогольная жировая печень (стеатоз печени), согласно общей классификации алкогольных поражений печени (Логинов А.С., Джалалов К.Д., Блок Ю.Е.), разделяется на следующие формы:

1. Без фиброза.
2. С фиброзом.
3. В сочетании с острым алкогольным гепатитом.
4. С внутрипеченочным холестазом.
5. С гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).

Этиология и патогенез

Этиология
Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день для мужчин и 20 г - для женщин. В 1 мл крепкого алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. Ранее необходимым условием для возникновения заболевания считалось длительное употребление алкоголя, однако в настоящее время отмечается, что алкогольный стеатоз печени происходит после приема умеренного или большого количества алкоголя, даже в течение короткого периода времени.

Вопрос о прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя некоторыми авторами считается спорным: по некоторым исследованиям менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз). Видимо определенную роль играют также многие другие факторы (см. раздел "Факторы и группы риска").

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме участвует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназаАцетальдегиддегидрогеназ - фермент, находящийся в печени человека и отвечающий за распад ацетальдегида (преобразовывает ацетальдегид в уксусную кислоту).
(АЛДГ) метаболизиует в его ацетат. Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в крови и клетках печени ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Патоморфология
При внешнем осмотре печень большая, желтая с жирным блеском; гепатоциты нагружены жиром, признаков воспаления или фиброза не обнаруживается. Жировая дистрофия печени диагностируется, когда содержание жира в печени превышает 10% ее влажной массы, при этом более 50% печеночных клеток содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его. Жировой дистрофии часто сопутствует умеренный сидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Истинная распространенность алкогольной жировой дистрофии печени неизвестна. Считается, что данное заболевание присутствует у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем.
В прижизненных биопсиях печени, проводимых по другому поводу, заболевание выявляется в 3-9% (США и Канада). При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками в дозе более 60 г этанола в сутки.
Естественным образом заболеваемость алкогольным стеатозом печени коррелирует с распространенностью алкоголизма как такового и может существенно разниться в странах с большим или меньшим его распространением. Поэтому международная статистика заболеваемости оценивается как 3 -10%.

Возраст: преимущественно 20-60 лет.
Раса: лица белой расы имеют статистически более низкую скорость развития всех форм алкогольной болезни печени.
Пол: считается, что женщины более подвержены риску заболевания. Имеется несколько гипотез на этот счет (гормональный фон, низкое содержание алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка, высокое содержание аутоантител к слизистой желудка у пьющих женщин), но ни одна из них не нашла подтверждения.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования алкогольной жировой дистрофии печени:
1. Прием от 40 грамм этанола в день (для женщин - более 20 г) на протяжении 10-12 лет.
2. Генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида; генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола.
Алкогольдегидрогеназа (АДГ) кодируется пятью локусами четвертой хромосомы. При преобладании более активного изофермента (АДГ2) происходит усиленное образование токсичного ацетальдегида (наиболее характерно для монголоидной расы).
Ацетальдегиддегидрогеназа (АлДГ) кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. Наличие аномального аллеля АлДГ2 × 2 также приводит к избыточному накоплению ацетальдегида.
3. Инфицирование гепатотропными вирусами.
4. Избыточная масса тела.
5. Неевропеоидная раса.
6. ДислипидемияДислипидемия - нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови
.
7. Диабет.
8. Метаболический синдром.
9. Женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Анорексия, тошнота, дискомфорт в животе, тупая боль в правом подреберье, боль в эпигастральной области, гепатомегалия, желтуха, ладонная эритема, злоупотребление алкоголем.

Cимптомы, течение

Алкогольный стеатоз обычно протекает бессимптомно у амбулаторных больных.

Возможные проявления тяжелой жировой инфильтрации печени:
- симптомы недомогания, слабость, потеря аппетита, тошнота и дискомфорт в животе;
- желтуха (присутствует у 15% пациентов с алкогольным стеатозом, поступивших в больницу);
- слабость скелетной мускулатуры;
- дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это состояние, при котором снижается способность сердца перекачивать кровь из-за увеличения и ослабления левого желудочка (главной насосной камеры сердца), что снижает фракцию выброса (количество крови, которое сердце выбрасывает при каждом ударе)
;
- панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
;
- периферическая нейропатия;
- часто выявляются гинекомастия , гипогонадизмГипогонадизм - патологическое состояние, обусловленное пониженной секрецией половых гормонов и характеризующееся слабым развитием половых органов и вторичных половых признаков.
, контрактура Дюпюитрена , белые ногти, сосудистые звездочки, ладонная эритема.
При пальпации печень имеет умеренно увеличенный размер у 70% пациентов, гладкая с закругленным краем.

Тщательный анамнез, особенно в отношении количества потребления алкоголя, имеет важное значение для определения роли алкоголя в этиологии ненормальных результаты тестов печени. Опрос членов семьи может выявить связанные с алкоголем проблемы в прошлом.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в рекомендациях 2010 года акцентирует внимание на важность использования специальных опросников для выяснения анамнеза у пациентов, в отношении которых данные анамнеза, собранные обычными способами, кажутся недостоверными. Также применение опросника рекомендуется в случаях подозрительных (клинически, лабораторно, инструментально) на алкогольный стеатоз печени.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольной жировой дистрофии печени является наличие алкогольного анамнеза и гистологическое исследование биоптата. Диагноз считается обоснованным, если не менее 50% гепатоцитов содержат крупные липидные вакуоли, оттесняющие ядро клетки к периферии цитоплазмы (см. раздел "Этиология и патогенез"). Однако на практике к биопсии прибегают довольно редко и ведущими методиками подтверждения диагноза являются методы визуализации.

1. УЗИ:
- различная эхогенность структуры паренхимы печени (при неалкологольном стеатозе, как правило, отмечаются только яркие гиперэхогенные изменения);
- для алкогольного стеатоза печени характерна сонографическая картина как очагового, так и диффузного поражения (на стадии алкогольного гепатита отмечается только диффузное поражение).
Алкогольный стеатоз печени, как и любой другой стеатоз, идентифицируется УЗИ только при наличии более 30% поражения ткани печени. Чувствительность метода около 75%.

2. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются чувствительными методами, однако не свидетельствуют в пользу именно алкогольной этиологии стеатоза.

3. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
с биопсией печени позволяют описать поверхность печени и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.

3. Радиоизотопное исследование функции печени с I 31 - в настоящее время при данном диагнозе практически не проводится.

Лабораторная диагностика

Признаки злоупотребления алкоголем:

1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции . Тест имеет низкую специфичность и чувствительность. Примерно 70% людей, злоупотребляющих алкоголем, имеют нормальные значения ГГТ (на фоне абстиненцииАбстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
). Однако на фоне алкогольного эксцесса чувствительность теста характеризуется в районе 70%.

2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) является специфичным (80-100%) и чувствительным (75-100%) тестом для больных, с потреблением алкоголя, превышающим 60 г в сутки.
Снижение общего трансферрина присутствует приблизительно у 28% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Поэтому, для сужения диагноза на начальном этапе может быть выполнено исследование трансфериина, а не дорогостоящий жидкостно-хроматографический тест с мультиволновым детектором на определение CDT.

3. Амилаза крови и мочи может быть повышена только в период острой алкогольной интоксикации и свидетельствует только о факте приема алкоголя в период до 36 часов перед проведением анализа.

4. Макроцитоз. Тест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровеня аминотрансфераз более чем в 2 раза. Абсолютные значения АСТ и АЛТ при этом почти всегда меньше, чем 500 МЕ /л и соотношение АСТ/АЛТ >2. Повышение трансаминаз зачастую является единственным лабораторным признаком алкогольного стеатоза печени.

2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (около 20-40% пациентов) в диапазоне 200-300%.
3. Гипербилирубинемия (выявляется у 30-35% пациентов), связанная по-видимому с алкогольным гемолизом или сопутствующим холестазом.

Примечания

1. Синдром Циве - редкая клиническая форма жирового гепатоза при хроническом алкоголизме. При резко выраженной жировой дистрофии печени отмечаются:
- увеличением содержания липидов в сыворотке (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфолипидемия);
- гемолиз (развитие гемолиза при синдроме Циве связывают с повышением чувствительности эритроцитов к пероксидазам вследствие снижения уровня витамина Е сыворотки крови и эритроцитов);
- увеличение количества билирубина.

2. Изменения в определении натощак инсулина и уровня глюкозы должны насторожить врача относительно потенциального нарушения толерантности к глюкозе, которое нередко сопутствует стеатозу.

3. У большинства пациентов присутствует нерезкое снижение поглотительно-экскреторной функции печени по данным бромсульфалеиновой пробы (в настоящее время применяется редко).

Дифференциальный диагноз

Алкогольный стеатоз печени дифференцируется с неалкогольной жировой болезнью печени, безжелтушными формами вирусных гепатитов, гемохроматозом, обструкцией желчевыводящих путей.
Особые сложности вызывает дифференциальная диагностика между различными формами алкогольной болезни печени и неалкогольным стеатогепатозом.

Осложнения

При алкогольном стеатозе печени продолжение употребления алкоголя может привести к развитию алкогольного гепатита или цирроза.
Жировая печень без признаков фиброза не является предцирротическим заболеванием, поскольку структура печени может восстанавливаться при отказе от приема алкоголя.
Выявление в биоптатах печени больных жировым гепатозом перивенулярного и перицеллюлярного фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
(40% пациентов) указывает на возможность развития цирроза. Хотя перивенулярный фиброз может рассматриваться как маркер повышенного риска развития цирроза, доказательства прогрессирования заболевания при прекращении приема алкоголя отсутствуют.
В одном популяционном исследовании, отмечено увеличение смертности и увеличение риска рака (особенно рака печени) среди пациентов, выписанных с диагнозом "алкогольная жировая дистрофия печени".

От осложнений следует отличать ассоциированную с алкоголизмом патологию (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
;
- контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий; проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.
;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем (панкреатит, дилатационная кардиомиопатия, периферические нейропатии).

Лечение за рубежом

Истории наших читателей

Спасла семью от страшного проклятья. Мой Сережа уже год не пьет. Мы долго боролись с его зависимостью и безуспешно перепробовали кучу средств за эти долгие 7 лет, когда он начал пить. Но мы справились, и все благодаря...

Читать историю полностью >>>

При систематическом употреблении алкоголя, клетки печени становятся крайне уязвимыми и погибают, замещаясь другими клетками. Постепенно в тканях печени происходит перерождение, или дистрофия.

Разновидности алкогольной дистрофии печени

Рассмотрим принцип развития данного заболевания.

Различают следующие виды.

1. Жировая дистрофия – вид, при котором капли жира накапливаются в тканях печени. Связано это с особенностью печёночного метаболизма алкоголя в . Ввиду высокой растворимости алкоголя в жирах, печёночные клетки начинают синтезировать повышенное количество триглицеридов, для быстрейшего окисления алкоголя. Такое окисление и утилизация продуктов распада приводит к чрезмерной перегрузке работы печени. В последствие её функциональные клетки заменяются жировыми.
2. Белковая дистрофия печени. Данная форма дистрофии свидетельствует о глубоком повреждении печени, и часто является стадией предшествующей некрозу ткани печени. К этому типу дистрофии зачастую приводит кислородное голодание клеток, а также накопление в них кислых продуктов обмена веществ. В дальнейшем происходит денатурация белков цитоплазмы и накопление ацидофильных белковых гранул, что приводит к изменению структуры цитоплазмы клетки, в результате чего она становится зернистой и неоднородной.

Важно вовремя определить первые признаки болезни, чтобы не допустить дальнейшего поражения органа.

Симптомы и лечение дистрофии печени

Клиническая картина

Что говорят врачи об алкоголизме

Доктор медицинских наук, профессор Рыженкова С.А.:

Уже много лет я изучаю проблему АЛКОГОЛИЗМА. Страшно, когда тяга к спиртному разрушает жизнь человека, из-за алкоголя рушатся семьи, дети теряют отцов, а жены мужей. Часто спиваются именно молодые люди, которые разрушают свое будущее и наносят невосполнимый вред здоровью.

Оказывается, пьющего члена семьи можно спасти, причем сделать это в тайне от него самого. Сегодня мы поговорим о новом натуральном средстве Alcolock , которое оказалось невероятно эффективным, а так же участвует в федеральной программе "Здоровая нация", благодаря которой до 24 июля . (включительно) средство можно получить БЕСПЛАТНО!

Алкогольная дистрофия обычно развивается постепенно и безболезненно. Основные симптомы наблюдается по мере увеличения поражённых клеток. Со временем появляются тупые боли с правой стороны, особенно в зоне подреберья. Беспокоит головокружение, тошнота, рвота, утомляемость, часто нарушение стула.

Как правило, лечение алкогольной дистрофии направлено на предотвращение развития воспаления и некроза в клетках печени, а также на устранение вызывающих их причин. Таким пациентам назначают терапию, которая включает иммуномодуляцию, обладающую противовоспалительной активностью, антиоксидантной защитой и стабилизацией мембран гепатоцитов. Одними из лучших препаратов, восстанавливающим печень, являются:

• гептрал (адеметионин);
• урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

Методы лечения напрямую зависят от тяжести заболевания и должны быть назначены врачом.

На сегодня алкогольная дистрофия печени является полностью обратимой реакцией. Отказ от алкоголя в сочетании с медикаментозной терапией приводят к полному восстановлению структуры печени.

Делаем выводы

Если вы читаете эти строки, можно сделать вывод, что Вы или Ваши близкие так или иначе страдают от алкоголизма.

Мы провели расследование, изучили кучу материалов и самое главное проверили большинство способов и средств от алкоголизма. Вердикт таков:

Все препараты если и давали, то лишь временный результат, как только прием прекращался – тяга к спиртному резко увеличивалась.

Единственный препарат, который дал значительный результат – это Alcolock .

Главное преимущество данного препарата заключается в том, что он раз и насегда убирает тягу к алкоголю без похмельного синдрома. Кроме того он не имеет цвета и запаха , т.е. чтобы излечить больного от алкоголизма, достаточно добавлять пару капель лекарства в чай или любой другой напиток, или еду.

К тому же сейчас проходит акция, каждый житель РФ и СНГ может получить Alcolock – БЕСПЛАТНО!

Внимание! Участились случаи продажи поддельного препарата Alcolock.
Делая заказ по ссылкам выше, вы гарантированно получите качественный продукт от официального производителя. Кроме того, заказывая на официальном сайте , вы получаете гарантию возврата средств (включая транспортные расходы), в случае если препарат не окажет лечебного действия.

Двигательные расстройства. Это могут быть параличи (полная или практически полная потеря мышечной силы), парезы (частичное снижение мышечной силы). Парализованные мышцы становятся расслабленными и мягкими, их сопротивление при пассивных движениях слабо выражено или отсутствует, также в этих мышцах развивается атрофический процесс (в течение 3 – 4 месяцев нормальный объем мышцы уменьшается на 70 – 80 %), сухожильные рефлексы будут отсутствовать – это периферический паралич. Для центрального паралича будет характерно повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, нет дегенерации мышц. Ко второй группе двигательных расстройств, при которой нет снижения мышечной силы, относятся поражения расстройства движения и позы вследствие поражения базальных ганглиев. При этом возникают следующие симптомы: акинезия, характеризуется неспособностью совершать быстрые движения в конечностях, ригидность мышц, тремор (дрожание в пальцах рук, верхних конечностях, подбородке), хорея (аритмичные непроизвольные быстрые движения, вовлекающие пальцы руки, кисть, всю конечность или другие части тела), атетоз (относительно медленные червеобразные непроизвольные движения, сменяющиеся одно другим), дистония (проявляется возникновением патологических поз). Нарушения координации движений и другие расстройства функции мозжечка. При этом возникают нарушение координации произвольных движений (атаксия), дизартрия (замедление или нечеткость речи), гипотония конечностей. Из других нарушений двигательных движений выделяют тремор (дрожание), астериксис (быстрые, крупноразмашистые, аритмичные движения), клонус (ритмичные однонаправленные сокращения и расслабления группы мышц), миоклонус (аритмичные, толчкообразные сокращения отдельных групп мышц), полимиоклонус (распространенные молниеносные, аритмичные сокращения мышц во многих частях тела), тики (периодические резкие подергивания в определенных группах мышц, по-видимому, позволяющие пациентам уменьшить ощущение внутреннего напряжения), двигательная стереотипия, акатизия (состояние крайнего двигательного беспокойства), вздрагивание. Нарушение устойчивости и ходьбы, это мозжечковая походка (широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя), сенсорная атактическая походка (выраженные затруднения при стоянии и ходьбе, несмотря на сохранение мышечной силы), и многие другие. Часто появляются расстройства тактильной чувствительности. Из других симптомов это боль. Здесь особо необходимо выделить головную боль (простая мигрень, классическая мигрень, пучковая мигрень, хроническая головная боль напряжения, боль при опухолях головного мозга, боль при височном артериите), боль в нижних отделах спины и конечностях (растяжение в пояснично-крестцовом отделе, грыжи дисков, находящихся между позвонков, спондилолистез, спондилез, опухоли спинного мозга и позвоночника), боли в шее и в верхней конечности (межпозвонковые грыжи, дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника). Изменение функции других типов чувствительности, нарушения обоняния: аносмия (потеря обоняния), дизосмия (извращение восприятия обонятельных ощущений), обонятельные галлюцинации, нарушения вкуса. Из остальных видов чувствительности, это нарушения зрения, движения глаз и функции зрачков, нарушения слухового анализатора, головокружение и изменения в системе равновесия - могут быть признаками патологических процессов в нервной системы. Другими проявлениями патологии нервной системы могут быть эпилептические припадки, истерические припадки, нарушения сознания (кома, обморок), нарушения сна (инсомия – хроническая неспособность заснуть, гиперсомния – чрезмерный сон, снохождение и другие), кроме того нарушения умственной деятельности, изменения в поведении, нарушения речевой деятельности, сильная тревожность, быстрая утомляемость, перепады настроения и патология влечений.